početna strana novi broj prethodni brojevi uredništvo uputstvo autorima
Pneumon 41, 2004  >>  Opšti pregled

Terapija akutnog pogoršanja bronhijalne astme

MANAGEMENT OF AN ACUTE BRONCHIAL ASTHMA EXACERBATION

Dušica Jarić
Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

SAŽETAK

Astma je globalan zdravstveni problem. U patofiziologiji astme osnovna komponenta je inflamacija disajnih puteva. Zviždanje u grudima, kašalj i dispneje čine klasične simptome astme koji ipak ne koreliraju u potpunosti sa težinom limitacije protoka vazduha. Forsirani ekspiratorni volumen u 1. sekundi (FEV1) i vršni ekspirijumski protok (PEF) direktno pokazuju težinu opstrukcije disajnih puteva i u jedinicima hitne pomoći čine standard za procenu težine bronhoopstrukcije i praćenje odgovora na terapiju. Terapija egzacerbacije astme se temelji na ponavljanim inhalacijama kratkodelujućih β2-agonista i primeni sistemskih oralnih ili parenteralnih kortikosteroida. Ciljevi lečenja akutnog pogoršanja su: što brže otklanjanje bronhoopstrukcije; otklanjanje hipoksemije; što brže popravljanje plućne funkcije; sprečavanje relapsa. Primenu neinvazivne ventilacije pozitivnim pritiskom trebalo bi razmotriti kod bolesnika u teškom ataku astme i slabim odgovorom na standardnu terapiju. Kod bolesnika sa refrakternim pogoršanjem astme primena mehaničke ventilacije može biti od životnog značaja i najčešće se dobro toleriše. Tokom asistirane ventilacije potreban je oprez da bi se sprečila pojava dinamičke hiperinflacije.

Ključne reči: astma, akutno pogoršanje, neinvazivna mehanička ventilacija

SUMMARY

Asthma is a serious global health problem. Airway inflammation is recognized as a major component in the pathophysiology of asthma. The classic presentation of asthma is that of wheezing, cough, and dyspnea, however, the severity of airflow limitation correlates poorly with clinical signs. Forced exhaled volume in 1 s (FEV1) and the peak expiratory flow rate (PEF) are direct reflections of the severity of airflow obstruction and are the standard measures used in the ED to assess the severity of airflow obstruction and the response to therapy. The primary therapies for exacerbations are the repetitive administration of inhaled short-acting β2-agonist and early introduction of oral or parenteral corticosteroids. The aims of treatment are to: relieve airflow limitation as quickly as possible; relieve hypoxemia; restore lung function to normal as soon as possible; avoid relapses. Noninvasive positive pressure ventilation should be considered in patients with severe disease and in those who have responded poorly to standard therapy. Mechanical ventilation is usually well tolerated and may be lifesaving in patients with refractory asthma. Precautions are required to prevent dynamic hyperinflation during assisted ventilation.

Key words: asthma, acute exacerbations, noninvasive mechanical ventilation

Mr sci. med. Dušica Jarić, Odeljenje za astmu, Klinika za urgentnu pulmologiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

Uvod

Astma je jedan od vodećih uzroka morbiditeta. U svetu oko 100 miliona ljudi boluje od bronhijalne astme, a u SAD procenjuje se da oko 14 milion ima ovu bolest, od čega skoro 2 miliona godišnje zatraži hitnu medicinsku pomoć, oko 500 000 se hospitalizuje, a oko 5 000 ljudi u jednoj godini umre zbog teškog ataka astme (1,2). I pored sve novijih saznanja o patofiziologi i terapiji, astma je bitan uzrok mortaliteta osoba srednje životne dobi. Sredinom osamdesetih i početkom devedesetih zabeležen je značajan porast mortaliteta. Poslednjih deset godina u visokorazvijenim zemljama registrovana je stagnacija a u nekim i tendencija smanjenjа stope mortaliteta, što svakako predstavlja ohrabrujuću činjenicu (3).

Astma se definiše kao hronična bolest disajnih puteva koju karakteriše: hronična inflamacija submukoze disajnih puteva, bronhijalna hiperreaktibilnost i reverzibilna bronhoopstrukcija. Bronhijalna hiperreaktibilnost je prisutna kod svih bolesnika uključujući i one koji su asimptomatični. Akutna teška astma se definiše kao životno ugrožavajuće pogoršanje koje ne reaguje na uobičajenu ili standardnu terapiju i zahteva energično lečenje (4,5,6).

Inflamacija disajnih puteva je osnovna karakteristika bronhijalne astme. Tokom poslednjih decenija proširena su saznanja o ulozi inflamacije u patofizilogiji astme (7). Kod većine astmatičara verifikovane su značajne inflamatorne promene u sluznici disajnih puteva zajedno sa pojačanom sekrecijom mukusa. Kod bolesnika koji su umrli zbog akutne astme, na autopsiji se nalazi eksudacija proteina plazme u zid i lumen disajnih puteva sa edemom mukoze i submukoze i infiltracijom bronhiola eozinofilima, neutrofilima, plazma-ćelijama i limfocitima (8). Pored opisanog, nalazi se i hipertrofija glatke muskulature, hiperplazija mukusnih žlezda, zadebljanje subepitelnog kolagena i oštećenje epitela. Interesantno je da u slučajevima iznenadne fatalne astme na autopsiji se nalaze "suvi" disajni putevi bez mukusnih čepova kao što bi se moglo očekivati, ali uz značajnu infiltraciju sluznice neutrofilima (9).

U većini slučajeva pokretački mehanizmi za akutni atak astme ostaje nepoznat (10). Osnovna je hipoteza da proteini koji su medijatori inflamacije igraju centralnu ulogu u patofiziologiji astme, aktivacijom imunoinflamatornih ćeilija koje se nalaze u zidu i lumenu disajnih puteva astmatičara.

Fatalna astma

Mortalitet zbog astme, iako u porastu, ipak je dosta nizak i veoma se razlikuje ne samo između regiona negu u istom regionu među etničkim grupama. Tako u SAD znatno je veći mortalitet među afroameričkom populacijom koja živi u lošim socio-ekonomskim uslovima.(11) Znatno veći rizik od fatalnog ishoda imaju bolesnici koji su već lečeni u jediniciama intenzivne nege (ICU) ili su bili mehanički ventilirani zbog ranijeg životno ugrožavajućeg ataka astme. Kod 50% bolesnika sa životno ugrožavajućim atakom astme postoji najmanje jedan faktor rizika za smrtni ishod (11). Većina smrtnih slučajeva događa se van bolnice, kod kuće ili tokom transporta u bolnicu. Zakasnela i neadekvatna terapija je najčešći uzrok fatalnog ishoda. Istraživanja su pokazala da adekvatna i rano započeta terapija od strane hitne medicinske pomoći je glavni pozitivni prediktor u preživljavanju bolesnika (12). Propusti u proceni težine ataka astme sa nedovoljno intenzivnim lečenjem su dva najvažnija faktora na koje se može uticati u cilju smanjenja mortaliteta (10,13).

U slučajevima fatalne astme zapažena su dva "modela" po kojima nastupa pogoršanje. Najčešće se radi o astmatičarima sa lošom kontrolom bolesti koji su pre prijema u bolnicu danima i nedeljama bili sa znacima respiratornog distresa. Drugi "model" tzv. rapidna astma se opisuje kod astmatičara kod kojih iznenada i neočekivano nastupi atak astme koji traje nekoliko minuta ili sati pre prijema u bolnicu. Kao najčešći triger kod ovih bolesnika nalazi se izlaganje alergenima, psihički stres ili uzimanje aspirina (13).

Klinički simptomi i procena težine akutnog ataka astme

Ponavljane epizode dispneje, kašalja i zviždanja u grudima (wheezing) najčeće su kliničke manifestacije bronhijalne astme. Obično se javljaju udruženo, ali moguće je da se svaki od ovih simptoma javlja i izlovano, tako da neproduktivan kašalj ili kašalj sa otežanom ekspektoracijom "žilavog" sputuma može da bude jedina klinička manifetacija astme (5). Istraživanja Baumanna (14) pokazala su da ne postoji potpuna korelacija između kliničkih simptoma i težine bronhoopstrukcije. Kod velikog broja bolesnika i pored značajne limitacije protoka vazduha u disajnim putevima auskultatorni nalaz na plućima može biti uredan. Takođe treba imati na umu da nakon primene bronhodilatatora promena kliničkog stanja ne mora da bude praćena ekvivalentnom promenom spirometrijskih parametara, odnosno wheezing slabo korelira sa stepenom limitacije protoka vazduha u disajnim putevima. U slučajevima veoma teške bronhoopstrukcije auskultatorno se može naći potpuno odsustvo wheezinga, tzv. nema pluća (silent chest), te pojava wheezinga kod ovih bolesnika nakon primene bronhodilatatora nije znak pogoršanja već poboljšanja. U slučajevima veoma teške bronhoopstrukcije kliničkom slikom dominiraju znaci respiratornog distresa: ubrzana respiratorna frekvencija, angažovanje pomoćne disajne muskulature ili paradoksalni torako-abdominalni pokreti.

U tumačenju fizikalnog nalaza važno je imati na umu i druga diferencijalno-dijagnostička stanja koja mogu da imitiraju akutni napad astme. Lokalizovan jednostrani wheezing sreće se u slučajevima aspiracije stranog tela, endobronhijalnog tumora, ali može i u slučajevima pneumonije, atelektaze pa čak i pneumotoraksa.

Standardna metoda za merenje težine pogoršanja astme je spirometrija, s obzirom da forsirani ekspirijum u prvoj sekundi (FEV1) i vršni ekspirijumski protok (PEF) direktno reflektuju stepen i težinu bronhoopstrukcije. Merenjem vrednosti FEV1 i PEF moguće je objektivno proceniti težinu ataka astme i pratiti efekte primenjene terapije. Emerman navodi da su kod većine hospitalizovanih vrednosti FEV1 bile od 30-80% (15). Prema preporukama NAEPP, (National Institute of Health Gudelines for the Diagnosis and management of Asthma) umereno teško pogoršanje karakterišu vrednosti PEF ili FEV1 50-80% predviđene norme ili najbolje ostvarene vrednosti (5). Kod bolesnika koji su moribundni, konfuzni, iscrpljeni ili cijanotični merenje FEV1 ili PEF ne samo da nema smisla već treba izbegavati s obzirom da forsirani ekspirijum kod astmatičara može da pogorša već i onako tešku bronhoopstrukciju.

Kod ovih bolesnika vrednosti respiratornih gasova u arterijskoj krvi su veoma dobri pokazatelji težine pogoršanja. Lako pogoršanje astme praćeno je sniženim vrednostima PaO2 uz hipokapniju usled hiperventilacije. Sa pogoršanjem bronhoopstrukcije usled predominantne alveolarne hipoventilacije pogoršava se i ventilaciono-perfuzioni odnos (V'/Q') što rezultira pogoršanjem hipoksemija sa prividnom normalizacijom vrednosti PaCO2. Hiperkapnija (PaCO2 >6 kPa) nastaje kada vrednosti FEV1 padnu ispod 25% predviđene norme i znak je životno ugrožavajućeg ataka astme (5).

Klinička procena težine ataka astme kao i u svim hitnim stanjima u medicini zasniva se na ABC kriterijumima (Airway, Breathig, Circulation).

Inicijalna procena podrazumeva:

  • potvrdu dijagnoze astme,
  • kratku anamnezu sa posebnom pažnjom na vreme pojave tegoba i podatke o ranijim pogoršanjima (što nije moguće u slučajevima teških pogoršanja gde je zbog težine bronhoopstrukcije govor veoma otežan ili skoro nemoguć);
  • brzu procenu mentalnog statusa, procenu težine respiratornog distresa (broj respiracija, viralni znaci i prisustvo angažovanja pomoćne disajne muskulature).

Svi bolesnici sa akutnim atakom astme zahtevaju primenu kiseonika još tokom procene težine pogoršanja, a u slučajevima cirkulatornog šoka, poremećaja svesti potrebno je obezbediti i prohodnost disajnih puteva, tj. endotrahealnu intubaciju.

Sve vreme treba imati na umu da astmatičari nisu "statični" bolesnici, te je neophodna stalna reevaluacija i ponavljano merenje FEV1 i PEF nakon primenjenih terapijskih postupaka.

Terapija akutnog pogoršanja astme

Simpatikomimetici

Simpatikomimetici su lekovi prvog izbora u lečenju akutne astme (5,6). Inhalatorna primena β2-agonista je bezbednija i efikasnija nego primena istih lekova parenteralnim putem (16). Brojna istraživanja ukazuju da je primena β2-agonista doziranim aerosolom (MDI) sa "komorom" podjednako efikasna kao i primena u vidu nebulizacije (17). Ne samo da se navodi da je primena preko MDI sa komorom podjednako efikasno već se ističu i prednosti kao što je manja cena koštanja, pristupačniji su i bolje su prihvaćeni od medicinskog osoblja, primenjuje se manja doza leka a maksimalna bronhodilatacija se postiže u kraćem vremenu (18). Doza β2-agonista koja je potrebna za bronhodilataciju zavisi od težine astme i odgovora na primenjenu inicijalnu terapiju. Preporučuje se inicijalno 4-8 udaha na svakih 15 do 20 minuta. Standardna doza salbutamola u nebulizaciji je 2,5 mg sa ponavljanjem na svakih 20 minuta tokom prvog sata (5). Istraživanje McFaddena i saradnika (19) ukazuje da je primena 5 mg salbutamola u ponavljanim intervalima na 40 minuta rezultirala bržim poboljšanjem plućne funkcije nego kada se isti lek primenjuje po navedenom standardnom režimu davanja.

Supkutana ili intravenska primena terbutalina ili salbutamola indikovana je kada nije moguće primeniti lek inhalatornim putem, odnosno kada je bolesnik na samrti ili je isuviše iscrpljen da bi napravio neophodan inspiratorni napor, odnosno kod bolesnika sa ekscesivnim kašljem. Cydulka i saradnici (20) su opisali da je supkutana primena epinefrina kod 95 starijih astmatičara sa životno ugrožavajućim atakom astme dovela do poboljšanja PEF sa malim brojem neželjenih efekata. Chiang i saradnici (21) određivanjem vrednosti serumskog troponina nisu našli značajnu kardiotoksičnost kod intravenske primene terbutalina kod pedijatrijskih bolesnika.

Antiholinergici

Antiholinergici svoj bronhodilatatorni efekat ostvaruju blokirajući muskarinske receptore u glatkoj muskulaturi disajnih puteva i sledstvenom inhibicijom tonusa vagusa. Ipratropijum-bromid je kvaterni antiholinergik koji se nalazi u obliku podesnom za inhalatornu primenu. Kod bolesnika sa pogoršanjem astme kombinovana primena β2-agonista sa antiholinergicima ima dokazano bolji bronhodilatatorni efekat nego kada se ovi lekovi primenjuju sami. Ova kombinacija je posebno efikasna kod bolesnika sa teškom bronhoopstrukcijom (22).

Kortikosteroidi

Snažan antiinflamatorni efekat čini kortikosteroide veoma važnim lekovima kako u lečenju akutnog ataka astme tako i u terapiji hronične perzistentne astme. Iako se u lečenju astme koriste više od 40 godina, mehanizmi delovanja kortikosteroida su još uvek delom nepoznati i predmet su brojnih istraživanja. Primena inhalatornih kortikosteroida u lečenju hronične astme nesumnjivo rezultira smanjenjem učestalosti egzacerbacija. Uloga sistemskih kortikosteroida u lečenju akutnog ataka astme nije sasvim razjašnjena. Interesantna je meta-analiza Rodriga i saradnika (23) koji kažu da parenteralna primena kortikosteroida u jedinicima urgentne terapije nije dovela do smanjenja potrebe za hospitalizacijom bolesnika sa akutnim atakom astme. Autor ovo obašnjava činjenicom da kortikosteroidi ne utiču na rani ishod i tok akutne astme s obzirom da je potrebno da prođe najmanje 2 do 4 sata da bi počeli da ispoljavaju svoj efekat. Rezultati Volovitza su u suprotonosti sa nalazima Rodriga, tj. u studiji sprovedenoj u pedijatrijskom uzrastu utvrđeno je da primena inhalatornih kortikosteroida u jedinicama ugrentne pomoći dovodi do bržeg popravljanja vrednosti FEV1 i manje potrebe za hospitalizacijama (24). Ovo se objašnjava time da lokalnim dejstvom inhalatorni kortikosteroidi mogu da dovedu do smanjenja edema usled smanjene eksudacije plazme. Rowe (25) u svom radu daje preporuku da se inhalatorni kortikosteroidi u terapiju akutnog ataka astme uvedu istovremeno sa primenom sistemskih kortikosteroida.

Do sada su objavljeni brojni radovi na temu optimalne doze sistemskih kortikosteroida u lečenju akutne astme. McFadden preporučuje 10-15 mg/kg/dan hidrokortizona, odnosno 120-180 mg metilprednisolona na dan kao optimalnu dozu u lečenju akutnog ataka astme (26). Iste doze preporučuju se i od strane NAEPP ekspertske grupe kao i do strane Canadian Gusidelines for the Emergency Management fo asthma in Adults (5).

Metilksantini

Poslednjih 50 godina metilksantini su bili široko primenjivani u terapiji bronhospazma. Uprkos velikoj popularnosti ovih lekova, unazad 10 godina istraživanja su pokazala da je uloga metilksantina još uvek nedovoljno jasna, a posebno je nejasan njihov bronhodilatatorni učinak ukoliko se primenjuju zajedno sa β2 agonistima. Littenberg (27) u meta-analizi evaluira ulogu aminofilina. Poređenjem intravenskog aminofilina sa placebom kod odraslih astmatičara koji su lečeni β2 agonistima, nije potvrđena korist od primene aminofilina. Ovi lekovi su i dalje predmet proučavanja i prema savremenim stavovima ne preporučuju se kao lekovi prvog izbora u lečenju akutne astme. Ukoliko se ipak primene, neophodan je dodatni oprez i praćenje serumskih koncentracija, posebno kod bolesnika koji su prethodno bili lečeni peroralnim, teofilinskim preparatima.

Antibiotici

Rutinska primena antibiotika kod bolesnika sa akutnim pogoršanjem astme se ne preporučuje. Njihova primena je opravdana kada postoje znaci akutne bakterijske infekcije. Važno je istaći da "purulentan" sputum sam po sebi nije siguran znak infekcije i najčešće je rezultat prisustva eozinofilnih granulocita u respiratornom sekretu astmatičara u sklopu imunoinflamacije (28), odnosno koncentracija eozinfila u respiratornom sekretu korelira sa stepenom imunoinflamacije.

Rehidratacija

Istraživanja su oborila ranije verovanje da su svi bolesnici u akutnom ataku astme dehidrirani, te da je potrebna obilna i kontinuirana i.v. rehidratacija. Istraživanje Pottera nije potvrdilo koncept da dodatni unos tečnosti utiče na konzistenciju i viskoznost sputuma ili da može da pokrene klirens disajnih puteva. Intravensku nadoknadu tečnosti treba primeniti samo kod onih bolesnika koji imaju kliničke znake dehidratacije (28).

Indikacije za prijem u jedinicu intenzivne nege

Bolesnike sa akutnim pogoršanjem astme koji i nakon 4 sata od početka intenzivne terapije imaju bar jedan od sledećih kriterijuma treba uputiti na lečenje u JIT:

  • Poremećaj stanja svesti
  • Perzistiranje dispneje, bolesnik ne može da leži na ravnom; otežan govor zbog dispneje
  • FEV1 ili PEF < 25% predviđene norme
  • Pa, O2 < 8 kPa uprkos primeni 40% kiseonika
  • Pa, CO2 > 6 kPa
  • Zamor i iscrpljenost bolesnika (5, 12)

Neinvazivna ventilacija

Kod bolesnika sa teškom akutnom astmom postoji izrazito povišen otpor strujanju vazduha u disajnim putevima kako pri inspirijumu tako i pri ekspirijumu (Raw) uz značajnu dinamsku hiperinflaciju pluća. Smanjenje vrednosti FEV1 za 50% od norme povezano je sa sedmostrukim pa čak i desetostrukim povećanjem disajnog rada (30). Povećan disajni rad je uvek u prvom redu posledica hiperinflacije, a znatno manje posledica povećane rezistance u disajnim putevima (30). Sa pogoršanjem bronhoopstrukcije i smanjenjem FEV1 na 25% ekscesivno raste disajni rad, dok ne nastupi zamor respiratorne muskulature i sledstvena globalna hipoventilacija. Od momenta kada nastane zamor respiratorne muskulature asistirana ventilacija postaje neophodna.

U lečenju bolesnika sa pogoršanjem HOBP i sledstvenom respiratornom insuficijencijom neinvazivna ventilacija pozitivnim pritiskom (NPPV) pokazala se kao veoma efikasna u smanjenju disajnog rada, poboljšanju oksigenacije i smanjenju potrebe za intubacijom (31). Ovo je veoma značajno ako imamo u vidu da intubacija astmatičara nije bez povećanog rizika, a i da plasiranjem tubusa se dodatno povećava ionako visok endobronhijalni otpor. Trenutno je NPPV veoma atraktivna alternativna metoda u lečenju bolesnika sa refrakternom astmom. Dokazano je da kod bolesnika sa astmom CPAP (mask continuous positive airway pressure) rezultira smanjenjem disajnog rada, smanjenjem rezistance u disajnim putevima, reekspanzijom atelektatičnih područja pluća, boljom eliminacijom sekreta, odmorom dijafragme i pomoćnih disajnih mišića i drugim pozitivnim efektima (31).

U poređenju sa invazivnom mehaničkom ventilacijom, prednosti NPPV se ogledaju u boljem konforu i manjoj potrebi za sedacijom bolesnika, izbegavanju komplikacija invazivne ventilacije (trauma disajnih puteva, barotrauma, sinuzitis, otitis, nozokomijalna pneumonija), ne narušavaju se odbrambeni mehanizmi kao što su kašalj, gutanje, govor.

Meduri i saradnici (32) su među prvima započeli primenu NPPV u bolesnika sa teškom astmom i hiperkapnijskom respiratornom insuficijencijom, i pokazali su da se ista sa uspehom može primeniti kod slučajeva kada nije bilo poboljšanja na intenzivnu medikamentoznu terapiju. Od 17 bolesnika sa teškim atakom astme samo kod 2 slučaja bila je neophodna intubacija, dok je kod 15 bolesnika NPPV dovela do rapidnog poboljšanja, koje se ogledalo u smanjenju dispneja skora i poboljšanju pulmonalne gasne razmene.

Kao i za svaku metodu, tako i ovde treba poštovati ograničenja, te se NPPV ne preporučuje kod bolesnika koji su somnolentni, konfuzni ili se opšte stanje rapidno pogoršava. Treba je izbeći u kod hemodinamski nestabilnih bolesnika, hipotenzivnih sa vrednostima sistolnog pritiska manjim od 90 mm Hg, u slučajevima ishemije miokarda, ventrikularnih poremećaja ritma ili u slučajevima životno ugrožavajuće hipoksemije (Sa,O2<90%, Pa,O2<8kPa uprkos primeni 40% kisoenika).

Za NPPV u početku su korišćeni "konvencionalni ventilatori", dok se danas sve više koriste posebno dizajnirani BiPAP ventilatori. Prednost posebno dizajniranih BiPAP ventilatora je u tome što mogu da kompenzuju gubitak vazduha (air-leaking) koji nije beznačajan preko oronazalne maske ili u slučajevima disanja na usta kod bolesnika sa nazalnom maskom. Meduri i saradnici su u početku koristili konvencionalne ventilatore i PSV (pressure support ventilation) preko full-face maske. Inicijalni seting je podrazumevao CPAP od 0 cm H2O, PSV od 10 cm H2O, da bi se postepeno CPAP povećao na vrednosti od 3-5 cm H20, a PSV je postepeno povećavan do postizanja disajnog volumena od 7 ml/kg i respiratorne frekvencije manje od 25 min. Nakon 4 sata kontinuirane NPPV pacijenti su imali period "odmora" od 15 minuta tokom koga je nastavljana suplementacija kiseonika. Bronhodilatatori su primenjivani u vidu kontinuirane nebulizacije preko ventilatora (32).

Endotrahealna intubacija u akutnom pogoršanju astme

Samo mali broj bolesnika sa pogoršanjem astme zaista zahteva intubaciju i mehaničku ventilaciju. Intubacija sama po sebi može da pogorša inflamaciju i edem disajnih puteva kod astmatičara te kad god je moguće istu treba izbeći. Odluku o intubaciji astmatičara nikada ne treba doneti olako, samo na osnovu jednog parametra već na osnovu ozbiljne i celokupne kliničke procene. Iako je hiperkapnija (PaCO2>6kPa) kod astmatičara znak teškog životno ugrožavajućeg pogoršanja, tj. pretećeg respiratornog zastoja, ona sama po sebi nije indikacija za intubaciju. Bondi i Williams (33) su objavili da od 27 astmatičara sa hiperkapnijskom respiratornom insuficijencijom kod 23 bolesnika nije bila potrebna intubacija, dok Mouintain i saradnici (34) navode da je intubacija bila neophodna samo kod 5 od 61 bolesnika sa teškom astmom i hiperkapnijom. U Institutu za plućne bolesti na Odeljenju za astmu od 1. januara 1999. god. do 31. decembra 2003. godine hospitalizovano je 29 bolesnika sa hiperakpnijom usled akutnog ataka astme. Intubacija je primenjena samo kod 5 bolesnika dok je u 24 slučaja sa uspehom primenjena neinvazivna ventilatorna potpora. Od 5 intubiranih bolesnika, u jednom slučaju su nastupile komplikacije u smislu barotraume, sa pneumomedijastinumom, a nakon 6 meseci kod iste bolesnice utvrđena je i teška postintubaciona stenoza traheje koja je hiruršku zbrinuta (prim. autora).

Prema preporukama CAEP/CST Asthma Advisor Committee (35) indikacija za intubaciju postoji u sledećim slučajevima:

  • respiratorni zastoj,
  • koma ili progresivno pogoršanje stanja svesti,
  • PaO2 < 6,7 kPa uz primenu O2 preko "non-rebreathing" maske ili na drugi način sa FiO2 >40%,
  • progresivni porast PaCO2 uz smanjenje vrednosti pH,
  • takozvana "anafilaktička astma" sa rapidnim pogoršanjem kliničkog stanja,
  • izražen zamor respiratorne muskulature,
  • neuspeh primene NPPV.

Intubacija kod bolesnika sa akutnom astmom može biti veoma otežana, a zbog velikog otpora stujanja vazduha u disajnim putevima često je teško, skoro nemoguće ventilirati bolesnika preko Ambu-balona. Kako vazduh teži da ide putem manjeg otpora najčešće dolazi do distenzije želuca i ezofagusa. U svim slučajevima trebalo bi koristiti što je moguće veći dijametar tubusa, zbog manjeg otpora u disajnim putevima i jednostavnije endobronhijalne toalete. Slepa nazalna intubacija je prihvatljiva samo ukoliko je primenjuje osoba sa dovoljno iskustva i ukoliko je isključena polipoza sluznice nosa.

Tokom intubacije astmatičara neretko dolazi do refleksnog laringospazma i bronhospazma, stoga je veoma važan izbor odgovarajuće sedacije. Benzodijazepini se obično ne preporučuju jer daju suboptimalnu sedaciju i mišićnu relaksaciju. Intravenski ketamin je anestetik sa sedirajućim, analgetskim, anestetskim i bronhodilatatornim svojstvom, te se najčešće koristi u slučaju hitne intubacije astmatičara (36). U uobičajenoj dozi 1-2 mg/kg ketamin obezbeđuje 10-15-minutnu opštu anesteziju bez značajne depresije disanja. Kako ipak ketamin pojačava laringealni refleks, trebalo bi izbegavati preteranu stimulaciju gornjih disajnih puteva da ne bi nastupio neželjeni laringospazam.

Kod bolesnika sa bronhospazmom koji zahtevaju mehaničku ventilaciju preporučuje se i propofol, kratkodelujući intravenski sedativ, zbog svog bronhodilatatornog svojstva (37). Obično se koristi kao uvod u intubaciju, radi sedacije bolesnika sa teškom akutnom astmom. Preporučuje se u inicijalnoj dozi 2-2,5 mg/kg, a zatim u infuziji 50-100 mcg/kg/min titrirano do postizanja adekvatne sedacije . Neželjeni efekat je hipotenzija.

Etomidat (0,2-0,4 mg/kg) je brzodelujući hipnotik sa kratkim trajanjem dejstva. Iako nema značajnije bronhodilatatorno dejstvo, dobra osobina je da ne dovodi do oslobađanja histamina i preporučuje se kao alternativa propofolu kod hemodinamički nestabilnih bolesnika. Sukcinilholin je miorelaksant, koji se najčešće koristi kod bolesnika sa astmom. Iako se opisuje da može da dovede do povećanog oslobađanja histamina, u kliničkoj praksi ovaj efekat je bez značaja (38). Rocuronium je kratkodelujući nedepolarizirajući miorelaksant koji se rado koristio kao altrnativa sukcinilholinu, mada u kritičnim situacijama i uvek kada je teško uspostaviti kontrolu disajnih puteva prednost ima sukcinilholin.

Asistirana mehanička ventilacija

Mehanička ventilacija bolesnika sa teškom astmom povezana je sa brojnim poteškoćama. Teška bronhoopstrukcija rezultira prolongiranim ekspiratornim vremenom sa nepotpunom ekshalacijom. Sve ovo ima za posledicu pojavu progresivne dinamičke hiperinflacije i nastanak auto-PEEP-a (intrinsic ili iPEEP). U slučajevima kada se primeni "konvencionalna" ventilacija sa disajnim volumenom od 12 ml/kg i sa frekvencijom od 12-16/min, brzo nastaje teška dinamička hiperinflacija sa visokim iPEEP-om. Povišen iPEEP ima za posledicu hemodinamičku nestabilnost (39, 40).

Primena extrisic PEEP (ePEEP) u intubiranih astmatičara je kontraverzna. Poznato je da kod bolesnika sa teškom HOBP i respiratornom insuficijencijom ePEEP rezultira smanjenjem disajnog rada i shodno tome i smanjenjem subjektivnog osećaja dispneje (41). Kod astmatičara dodatni PEEP povećava plućni volumen i alveolarni pritisak sa posledičnim otežanim venskim vraćanjem i hipotenzijom.

Primenom mehaničke ventilacije kod astmatičara najčešće nije problem održati dobru oksigenaciju, znatno je veći problem postići adekvatnu alveolarnu ventilaciju. Zato se navodi da je osnovni cilj mehaničke ventilacije astmatičara: održati PAP (peak airway pressure <50cm H2O); održati pH arterijske krvi > 7,2; limitirati iPEEP od 5-10 cm H20.

Osnovi mod ventilacije koji se preporučuje je SIMV (sinhronizovana intermitentna mandatorna ventilacija) sa ili bez minimalne potpore pritiskom. Asistirano-kontrolisanu ventilaciju (A/C) ne bi trebalo primenjivati zbog ekscesivne minutne ventilacije koja rezultira visokim iPEEP. Preporučuje se sledeći inicijalni seting:

  • FiO2 100%, a
  • respiratorna frekvencija 8-12/min u zavisnosti od intenziteta bronhoopstrukcije,
  • vršni protok (Peak flow) 80-100 l/min,
  • disajni volumen (TV) 6-8 ml/kg (6,35).

Preporučuje se mali I:E odnos, odnosno duži ekspirijum. Permisivna hipoventilacija se preporučuje u situacijama teške bronhoopstrukcije koja perzistira i nakon intubacije, tako da se dozvoljava održavanje umerene hiperkapnije ali sa vrednostima pH>7,2 (40). Važno je istaći da se kod ovih bolesnika radi o permisivnoj "dozvoljenoj" hiperkapniji i acidozi te da je primena bikarbonata strogo kontraindikovana jer može ozbiljno da pogorša stanje bolesnika.

Alternativni načini lečenja

Postoje brojni pokušaji alternativnog lečenja bronhijalne astme sa magnezijum-sulfatom, glukagonom, nitroglicerinom, blokatorima kalcijumskih kanala, inhalatornim diureticima, tj. furosemidom. Svi ovi preparati imaju izvestan bronhodilatatorni efekat ali mnogi od navdenih imaju i brojne neželjene efekte zbog kojih nisu našli širu primenu u lečenju astme.

Objavljeni su radovi u kojima je opisana primena opštih anestetika, inhalatornih ili intravenskih, u lečenju teških životno ugrožavajućih napada astme (42). Kao najbolji se pokazao inhalatorni anestetik, isofuran, zbog svog bronhodilatatornog efekta a sa minimalnim aritmogenim potencijalom. Od intravenskih anestetika korišćen je ketamin takođe zbog svog bronhodilatatornog efekta, za koji se veruje da je posledica edogenog oslobađanja kateholamina.

Znatno češće se koristi HELIOX, mešavina helijuma i kiseonika (80:20, 70:30 ili 60:40). Kod zdravih osoba, heliox smanjuje otpor u disajnim putevima i povećava makismalan ekspiratorni protok vazduha. Primena Helioxa u akutnoj astmi još uvek nije prihvaćena kao rutinska metoda, i uglavnom je rezervisan za primenu u bolesnika sa refrakternom astmom tokom mehaničke ventilacije (43).

Zaključci

  • Akutno pogoršanje astme je stanje koje neposredno ugrožava život bolesnika. Lečenje se zasniva na brzom otkanjanju hipoksemije primenom kiseonika, te ponavljanim inhalacijama β2-agonista samih ili u kombinaciji sa antiholinergicima, a u cilju što bržeg otklanjanja bronhoopstrukcije. Primena sistemskih kortikosteroida ima za cilj sprečavanje relapsa astme i što bržu normalizaciju plućne funkcije. Uloga metilksantina u lečenju akutnog pogoršanja astme je sporna.
  • Primena neinvazivne ventilacije kod selektovanih bolesnika može da spreči dalje pogoršanje i da prevenira potrebu za intubacijom. Mehanička ventilacija astmatičara je povezana sa potencijalnim komplikacijama, te je potrebna posebna pažnja da bi se sperečila dinamička hiperinflacija i hemodinamička nestabilnost.

LITERATURA

  1. Marano MA, Current Estimates from the National Health Interviewing Survey: united States, 1994. DHHS publication no. (PSH) 96-152, Vital health Statistics Series; Series; 10:193. 1996 Washington DC, National Venter for Health Statistics, US Govermment Printing Office.
  2. Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. N Eng J Med 1992;326:862-6.
  3. Sly RM. Decreases in asthma mortality in the United States. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 121-7.
  4. Corbridge TC, Hall JB. The assesment of management of adults with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1296-316.
  5. Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel. Report 2. 1997. Bethesda, MD, National Institutes of health, National heart and Lung, and Blood Institute.
  6. Manthous CA. Management of severe exacerbations of asthma. Am J Med 1995; 99:298-308.
  7. Đukanovic R, Roche WR, Wilson JW, et al. Mucosal inflammation in asthma. Am Rev respir Dis 1990;142:434-57.
  8. Msser J, peters GA, Bennet WA. Cause of death and pathological findings in 304 cases of bronchial asthma. Dic Chest 1960;38:616-24.
  9. Sur S, Crotty TB, Kephart GM, et al. Sudden-onset fatal asthma. A distinct entity with few eosinophils and relatively more neutrophils in the aitway submucosae? Am Rev Respir Dis 1993;148:713-9.
  10. McFadden ER, hejal RB. The pathology of acute asthma. Clin Chest Med 2000; 21:213-24.
  11. McFadden ER, Warren EL. Observations on asthma mortality. Am Intern med 1997; 127:142-7.
  12. Wobig EK, Rosen P. Death from asthma: rare but real. J Emerg Med 1996;14:233-40.
  13. Death from asthma in two regions of England. British Thoracic Association. Br Med J Clin Res Ed 1982; 285:1251-5.
  14. Baumann UA. Haerdi E, Keller R. Relations between clinical signs and lung function in bronhial asthma: how is acute bronchial obstruction reflected in Dyspnoea and wheezing? Respiration 1986;50:294-300.
  15. Emerman Cl, Woodruff PG, Cydulka RK, et al. Prospective multicenter study of relapse following treatment for acute asthma among adults presenting to the Emergency Department. Chest 1999;115:919-27.
  16. Salmeron S, brochard L, mal H, et al. Nebulized versus intravenus albuterol in hypercapnic acute asthma: multicentre, double-blind, randomized study. Am J Resp Crit Care med 1994;149:1466-70.
  17. Colacone A, Afilalo M, Wolkove N, kreisman H. A comparison of albuterol administred by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835-41.
  18. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Substitution of metered-dose inhalers for hand-held nebulizers: success and cost savings in large, acute-care hospital. Chest 1992;101:305-8.
  19. McFadden ER, Strauss L, Hejal R, Galen G, Dixon L. Comparison of two dosage regimens of albuterol in acute asthma. Am J Med 1998;105:12-7.
  20. Cydulka R, Davison R, Grammer L, Parker M, Mathews J. The use of epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Ann Emerg med 1988;17:322-6.
  21. Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the threatment of severe asthma in children: a prospective assessment, J Pediatr 2000; 137:73-7
  22. Summers QA, Tarala RA, Nebulized ipratropium bromide in the treatment of acute asthma. Chest 1990;97:425-9.
  23. Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest 1999;116:285-95.
  24. Voloovitz B, Bentur L, Frinkelstein Y, et al, Effectiveness and safety of inhaled corticosteroids in controlling acute asthma attacks in children who were treated in the emergency department: a controlled comparative study with oral prednislone. J Allergy Clin Immunol 1998;102:605-9.
  25. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, et al. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281:2119-26.
  26. McFadden ER. Dosages of corticosteroids in asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:1306-10.
  27. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis. JAMA 1988;259:1678-84.
  28. Wilson NM, James A, Uasuful C, et al. Asthma severity and inflammation markers in children. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:125-32.
  29. Potter PC, Klein M, Weinberg EG. Hydration in acute severe asthma. Arch Dis Child 1991;66:216-9.
  30. Martin JG, Shore SA, Engel LA. Mechanical Load and inspiratory muscle action during induced asthma. Am Rev Respir Dis 1983;128:455-60.
  31. Hillberg RE, Johnson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med 1997;337.1746-52
  32. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996;110:767-74.
  33. Bondi E, Williams MH. Severe asthma: course and treatment in hospital. Chest 1996; 110: 835-42.
  34. Mountain R, Sahn s. Clinical features and outcome in patients with acute asthma presenting with hypercapnia. Am Rev Respir Dis 1990;138:535-9 (abstract)
  35. Beveridge RC, Grunfeld AF, Hodder RV, Verbeek PR. Guidelines for emergency managemnt of asthma in adults. CAEP/CST Asthma Advisory Committee. Canadian Assotiation of Emergency Physician and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155:25-37.
  36. Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84:900-6.
  37. Zaloga GP, Todd N, levit P, Marik P. Propofol-induced bronchodilation in patients with status asthmaticus. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 5. 2001. www.icaap.org/iuicode?89.5.5.5.
  38. Cook DR. Can succinylcholine be abandoned? Anesth Analg 2000;90:S24-S28.
  39. Wiener C. Ventilatory managment of respiratory failure in asthma. JAMA 1993; 269:2128-31.
  40. Bellomo R, McLaughlin P, Tai E, Parkin G. Asthma requiring mechanical ventilation. A low morbidity approach. Chest 1994;105:891-6.
  41. Petrof BJ, Legare M, Goldberg P, Milic-Emil J,Gottfried SB. Continuous positive airway pressure reduces work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resip Dis 1990;141:281-9.
  42. Otte RW, Fireman P. Isoflurane anesthesia for the threatment of refractory status asthmaticus. Ann allergy 1991,66:305-9.
  43. Gluck EH, Onorato Đ, Castriotta R. Helium-oxygen mixtures in intubated patients with status asthmaticus and respiratory acidosis. Chest 1990;98:693-8.
 

Izdavač  Respirona:  Institut  za  plućne  bolesti,  Sremska  Kamenica