Uvod

Poslednjih decenija u literaturi se može pronaći impozantan broj radova o alergijskim bolestima, naročito astmi i rinitisu, što ukazuje na veću zainteresovanost istraživača o ovoj oblasti.

Zbog brojnih argumenata, alergija je bolest savremenog čovečanstva i smatra se epidemijom XXI veka. Na njenu pojavu utiču razni faktori.

U alergijske bolesti se ubrajaju astma, rinitis, atopijski dermatitis i alergija na hranu. Najčešće se javljaju astma i rinitis, a nastaju zbog preosetljivosti na inhalatorne alergene.

DEFINICIJA ALERGIJSKE ASTME I RINITISA

Veliki je broj predloženih definicija za ove bolesti. Godine 1995. promovisan je program Globalne inicijative za prevenciju i tretman astme (GINA), koja je preporučila sledeću definiciju astme: Astma je hronična inflamacija disajnih puteva, u kojoj značajnu ulogu imaju brojne ćelije koje su prisutne u sluznici disajnih puteva. Kod osetljivih osoba ova inflamacija izaziva povećanu reaktivnost koja se ispoljava reverzibilnom opstrukcijom protoku vazduha kroz disajne puteve. Ova bronhoopstrukcija se klinički manifestuje ponavljanim epizodama zviždanja, gušenja, teskobe u grudima i kašlja, pogotovu noću i/ili rano ujutro. Ovakva definicija astme je usvojena nakon opsežnih studija i rezultata proučavanja promena u  disajnim putevima obolelih pomoću fiberoptičke bronhoskopije, elektronske mikroskopije, imunoloških studija i kliničkih istraživanja (1).

Alergijski rinitis se definiše kao inflamatorno stanje nazalne mukoze,  koje se klinički manifestuje tegobama u vidu svraba, kijavice, sekrecije i osećaja zapušenosti nosa, a u stadijumu hroničnog rinitisa i gubitkom osećaja mirisa. Simptomi se mogu javiti kao periodični (sezonski) ili celogodišnji (perenijalni) (2).

EPIDEMIOLOGIJA ALERGIJSKE ASTME  I RINITISA

Pored napretka u saznanju o osnovnim patofiziološkim dešavanjima u disajnim putevima obolelih od astme i rinitisa, ove bolesti i dalje predstavljaju zagonetku za istraživače i kliničare. Iako moderna medicina nudi brojne terapijske i preventivne strategije, incidencija ovih bolesti je i dalje u stalnom porastu širom sveta, naročito u visokorazvijenim zemljama.

Pre par godina objavljeni su rezultati najvećih do sada sprovedenih  epidemioloških studija o prevalenciji astme u svetu kod dece (ISAAC- International Study of Asthma and Allergies in Childhood) i odraslih (ECRHS-The European Community Respiratory Health Survey). Prema njima, prevalencija astme se kreće od 1,6%  do 30,6%, u različitim zemljama, s tim da je učestalost obolevanja sada mnogo veća nego pre deset godina. U Evropi, astma je najčešća u Velikoj Britaniji (10% odraslih), potom u Skandinavskim zemljama (Finska, Švedska, Norveška), Nemačkoj, Belgiji. Manja prevalencija postoji u zemljama centralne i južne Evrope. Van našeg kontinenta, bolest je najčešća u Australiji, Novom Zelandu i USA.

Prevalencija alergijskog rinitisa je 3 do 4 puta viša u odnosu na astmu, najviša  je u severnoj Evropi i Velikoj Britaniji (3,4,5,6).

Generalna je procena da je prevalencija astme i alergijskog rinitisa povećana širom sveta u poslednje tri decenije, a najveće povećanje je uočeno kod dece, tinejdžera i mlađih osoba. Oko 2,8 do 10,5% dece u svetu ima astmu. U Švedskoj se bolesti najčešće javljaju kod osoba od 20 do 29 godina starosti (od 7 do 17%). U Škotskoj je od 1964. do 1989. praćenjem školske dece nađen porast prevalencije astme sa 4,1 na 10,2%, polinoze od 3,2 na 11,9% i ekcema od 5,3 na 12%. Po Haathelu i saradnicima, prevalencija astme u Finskoj je porasla 4 puta u vremenskom periodu od 1926. do 1961. godine, a od 1966. do 1989. godine čak 22 puta (7,8).

Brojne su studije pokazale da astma i rinitis vrlo često postoje istovremeno kod istog pacijenta. Simptomi rinitisa se,  ipak, javljaju nešto češće ranije,  ali nije moguće predvideti koji su pacijenti sa najvećim rizikom da dobiju i astmu. Oko 30% do 80% pacijenata sa astmom imaju i pridruženi rinitis, a oko 50% pacijenata sa alergijskim rinitisom ima i astmu (ovi procenti su nešto viši kod dece) (5,6).

Povećanje broja obolelih od alergijskih bolesti respiratornog trakta objašnjava se poboljšanjem dijagnostike, povećanjem broja i količine raznih alergena, češćim respiratornim infekcijama i zagađenjem vazduha.

ETIOLOGIJA ALERGIJSKE ASTME I RINITISA

Alergijska astma i alergijski rinitis su  alergijske bolesti, nastaju kao posledica preosetljivosti na,  pretežno, inhalatorne alergene.

Gornji i donji deo sprovodnog sistema respiratornog trakta imaju sličnosti i različitosti u strukturi. Histološka karakteristika mukoze oba dela je ista: pseudostratifikovani cilijarni epitel sa bazalnom membranom, subepitelijalni kapilarni sistem, tubuloalveolarne seromukozne žlezde, prisustvo peharastih ćelija, para- i simpatična inervacija i imunohistohemijski evidentno postojanje NANC-a (nonadrenergičkog i nonholinergičkog sistema). Glavne razlike su odsustvo glatkih mišićnih vlakana u gornjem delu  (izuzev oko krvnih sudova) i nedostatak kavernoznih vaskularnih tela u donjim disajnim putevima, a koji postoje u nosnoj mukozi.

Inflamatorne promene inicirane alergenom su slične u oba dela, zasnovane su na pomenutim sličnostima, ali su kliničke posledice (simptomi) drugačije, bazirane na strukturalnim i funkcionalnim karakteristikama.

Alergijska astma i rinitis, s obzirom da vrlo često koegzistiraju, dele neke ključne elemente patogeneze, ali ova veza nije još uvek dovoljno razjašnjena, bez obzira na brojne radove.

Nos je prva linija odbrane respiratornog sitema. Nosna sluznica štiti donji deo disajnih puteva delujući kao filter za inhalirane partikule, uz funkciju vlaženja i zagrevanja udahnutog vazduha. Inhalatorni alergeni se predominantno unose  preko nosne sluznice, gde se i deponuju bez obzira da li bolesnik ima astmu, rinitis ili obe bolesti. Antigenska prezentacija se dešava u nosnoj sluznici, nakon čega nastaje inflamacija u gornjem delu disajnog stabla, ali i u donjem kod predisponiranih osoba, bez obzira da li postoje simptomi astme. Kontakt antigena i antigen - prezentujuće ćelije (Langerhansova ćelija i druge APCs) dovodi do diferencijacije ThO ćelije u Th2 ćeliju, koja dovodi do oslobađanja karakteristične kombinacije citokina (IL3, IL4, 5,9,10, GM-CSF i drugih), stimulacije produkcije IgE od strane B-limfocita. IgE se vezuje za mastocite, te ponovni kontakt sa alergenom, koji se vezuje za Fab deo molekula IgE, dovodi do aktivacije ovih ćelija i oslobađanja preformiranih medijatora, proteaza (triptaze, himaza) i novoformiranih (histamin, cisteinil leukotrijeni, prostaglandini). Njihovo oslobađanje dovodi do vazodilatacije, povećane vaskularne permeabilnosti, neurogene stimulacije, mukusne sekrecije, koji prouzrokuju kliničke simptome. Ova RANA FAZA odgovora nastaje u roku od jednog do dva minuta nakon kontakta sa alergenom, a KASNA FAZA nastaje 4 do 8 časova kasnije, a može trajati danima. Nju karakteriše infiltracija mukoze disajnih puteva inflamatornim ćelijama (eozinofili, neutrofili, bazofili, monociti, T-limfociti) i dalja produkcija i oslobađanje citokina. Glavna efektorna ćelija u ovoj fazi je eozinofil, koja sadrži  granule sa proteinima (glavni bazični protein, eozinofilni katjonski proteini, neurotoksini, eozinofilna peroksidaza), koji prouzrokuju oštećenje epitelnih ćelija u disajnim putevima (Shema 1.).

Izlučeni medijatori dovode do strukturnih promena u disajnim putevima. U lumenu se nagomilava mukus, epitel je oštećen, bazalna membrana zadebljava nakupljanjem kolagena, u mukozi je povećan broj, napred pomenutih, ćelija, hipertrofišu miofibroblasti ispod epitela i glatki mišići u bronhima, krvni sudovi se šire i umnožavaju,  submukozne žlezde  uvećavaju, vezivno tkivo menja raspored. Napredovanje bolesti vremenom vodika ireverzibilnim promenama (3,9-11).

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK  BOLESTI

Još uvek postoji mnogo pitanja u vezi sa eventualnim rizičnim faktorima za nastanak astme i rinitisa. Jasno je da su za nastanak bolesti i pojavu simptoma odgovorni brojni faktori koji najčešće deluju udruženo. Oni se dele na predisponirajuće, uzročne i doprinoseće. Navedeni su u Tabeli 1.

Ispitivanja pokazuju da faktori deluju udruženo, ali se spoljašnjim pridaje važnija uloga, jer oni kod osoba sa predispozicijom vremenom dovode do pojave bolesti (1,3).

POLEN AMBROZIJE KAO UZROČNI FAKTOR I ZNAČAJ PRAĆENJA KONCENTRACIJE POLENA U VAZDUHU

Biološka uloga polena je oplodnja biljaka, ali je, na žalost, i jedan od najznačajnijih alergena i uzročnika respiratornih alergijskih bolesti.

Polen ambrozije spada u specifične agense koji zagađu vazduh. Nespecifični agensi, kao što su SO₂, NO₂, CO₂, uz delovanje UV zraka izazivaju povećanu produkciju polena ambrozije i promene hemijskog sastava jedinjenja koji su sastavni delovi polenovih zrna i time povećavaju broj alergogenih proteina. Ovom činjenicom se objašnjava značaj aerozagađenja za povećan broj alergijskih respiratornih bolesti.  Wayne i saradnici su dokazali da duplo veća koncentracija CO₂ stimuliše produkciju polena za 62% (12). Ziska i saradnici predviđaju da će za pedesetak godina produkcija polena ambrozije biti duplo veća, zbog zagrevanja planete i zagađenja vazduha, a zbog toga se sigurno moze očekivati i povećanje broja obolelih od alergijskih bolesti respiratornog trakta (13).

Ispitivanja su dokazala da zrna polena sadrže proteaze koje u 30 do 90% slučajeva direktno oštećuju epitel disajnih puteva jer se ne mogu efikasno neutralisati od strane antiproteaza.

Alergogena svojstva polenovih zrna određuju:

1. hemijska jedinjenja koja ulaze u sastav citoplazme, unutrašnje opne-intine i spoljašnje opne-egzine,
2. građa polenovog zrna (Shema 2.),
3. biologija i ekofiziološke osobine pojedinih biljnih vrsta.

Spoljašnja opna-egzina je građena od sporopolenina koji obezbeđuje veliku otpornost. Karakteristična ornamentika egzine zadržava polenovo lepilo koga čine ugljeni hidrati, belačevine i enzimi (dehidrogenaze, oksidaze, hidrolaze, transferaze). Kod polena roda Ambrosia određeno je 6 vrsta antigena koji se sastoje od dužih i kraćih polipeptidnih lanaca. Ovi antigeni sa površine polenovog zrna se rastvaraju na sluznici nosne šupljine i respiratornog trakta, gde u kontaktu sa antitelima nastaje alergijska reakcija.

Unutrašnja opna-intina građena je u najvećoj meri, od celuloze i pektina, a u manjoj meri od sporopolenina. U njen sastav ulaze proteini i enzimi i antigen E (karakterističan za ambroziju). Ovaj se sadržaj oslobađa kroz otvore za klijanje polenove cevi.

Građa otvora, aperture, kroz koju klija polenova cev takođe utiče na alergogeno svojstvo polena. Zid ovih otvora može biti veoma tanak, a dejstvom povišene temperature i kisele sredine u sluznici nosa oslobađa se citoplazma i alergogene materije koje izazivaju alergijsku reakciju.

Ekofiziološke i biološke osobine pojedinih biljaka takođe imaju svoj udeo u ispoljavanju alergogenih svojstava. One podrazumevaju svojstvo velike produkcije polenovih zrna (ambrozija dnevno stvara oko 7 miliona polenovih zrna, a samo 20 do 30 zrna u kubnom metru vazduha je dovoljno za nastanak simptoma), i prenošenje polena vetrom (anemofilija), omogućuju da se polenova zrna prenesu na udaljenost od 10 do 100 km (14).

Cilj rada

Cilja rada je da se utvrdi procenat dokazane preosetljivosti na polen ambrozije, s obzirom da se produkcija polena ove štetne korovske biljke povećava.

Materijal i metode

Našim rezultatima želeli smo pokazati učestalost i povezanost aeroalergogenog polena i alergijskih bolesti respiratornog trakta. Analizirali smo dokazanu preosetljivost na inhalatorne alergene, naročito spoljašnje u koje spada polen ambrozije, tokom 2000, 2002. i 2003. godine.

Kod osoba koje su imale simptome alergijskog rinitisa i/ili astme, pored detaljnih anamnestičkih podataka, urađen je Prick kožni test na inhalatorne alergene.

Rezultati rada i diskusija

Godine 2000. povodom respiratornih tegoba, Prick testiranje je urađeno kod 691 osobe, preosetljivost  na jedan alergen je dokazana kod 336, 226 osoba je bilo alergično na polene, a kod 51% (270) dokazana je alergija na ambroziju (Grafikon 1).

Tokom 2002. godine testiranje je urađeno kod 756 osoba, preosetljivost je dokazana kod 425, 308 je bilo alergično na polene, a čak 270 (87,66 %) na ambroziju. Najveći procenat alergičnih je u dobi od 18. do 29. godine života (Grafikon 2). Na grafikonu 3 prikazani su rezultati iz 2003. godine, testiranjem je preosetljivost na ambroziju dokazana kod 83,71 % ispitivanih.

U našoj zemlji polen je okarakterisan kao zagađivač vazduha, zbog negativnog i štetnog uticaja na ljude. Jedan od načina da se pomogne osobama alergičnim na polene je organizovanje preciznog i kontinuiranog merenja koncentracije polenovih zrna u atmosferskom vazduhu i obaveštavanje ljudi putem medija. Ova akcija ima u mnogim razvijenim zemljama višegodišnju tradiciju. Od 1999. godine je, na sreću, počela i u našoj zemlji i to na području Novog Sada, zahvaljujući aktivnosti i naporu naučnika iz Instituta za biologiju Prorodno-matematičkog fakulteta. Merenjem koncentracije polena dobija se dosta kvalitativnih ali i kvantitativnih podataka, od kojih su iz medicinskog aspekta najvažniji početak i kraj polinacije, dnevna koncentracija polenovih zrna u kubnom metru vazduha, označavanje dana kada je koncentracija polena maksimalna. Njihovi rezultati su pokazali da je tokom 2001. godine ambrozija imala najveću produkciju polena, da se ona iz godine u godinu povećava i da je trajanje polinacije sve duže (Tabela 2.).

Pored naučnog značaja, ovi podaci su nephodni zdravstvenim ustanovama, gradskim komunalnim službama za planiranje ozeljenjavanja i različitim društvima i pokretima koji organizuju akcije edukacije i uništavanja vrste ambrozija, kao proizvođača polena izuzetno alergogenog svojstva.

KLINIČKA SLIKA ALERGIJSKE ASTME I RINITISA

Klinički simptomi nastaju kao rezultat rane i kasne faze alergijskog odgovora, hiperosetljivosti, refleksne aktivnosti i inflamatornih promena u disajnim putevima. Klinički simptomi astme su: gušenje, zviždanje, tištanje u grudima i kašalj, koji se najčešće javljaju noću i/ili u ranim jutarnjim časovima, traju različito, a prolaze spontano ili primenom bronhodilatatora (1).

Alergijski rinitis se karakteriše primarnim simptomima: kijavica, sekrecija, osećaj svraba i zapušenosti nosa, a ako bolest duže traje ili se javljaju i komplikacije i sekundarnim: gubitak osećaja mirisa, bol u predelu lica, glavobolja i mukopurulentna rinoreja (3).

DIJAGNOZA ALERGIJSKE ASTME I RINITISA

Generalna je procena i zaključak da se obe bolesti, pogotovu astma, nedovoljno dijagnostikuju , ali i nedovoljno i neadekvatno leče u celom svetu.

Astma se dijagnostikuje na osnovu sledećih kriterijuma:

1. klinički pregled(simptomii fizikalni pregled),
2. ispitivanje plućne funkcije (spirometrija), merenje vršnog ekspirijumskog protoka (PEF), bronhoprovokacijski testovi (specifični i nespecifični), bronhodilatatorni test),
3. laboratorijski testovi (Prick kožni test, određivanje ukupnog i specifičnog IgE)
4. Poslednji testovi nude nove perspektive za dijagnostiku ali i praćenje astme.

Alergijski rinitis se dijagnostikuje na osnovu sledećih kriterijuma:

1. klinički pregled (anamneza i pregled)
2. laboratorijski testovi (kožno prick testiranje, određivanje ukupnog i specifičnog IgE)
3. bakteriološko ispitivanje sekreta nosa
4. citološki pregled sekreta nosa

TRETMAN ALERGIJSKE ASTME I RINITISA

Inflamatorne promene u astmi i alergijskom rinitisu su veoma kompleksne, a nastaju kao rezultat dejstva velikog broja ćelija i medijatora. Nakon mnogobrojnih istraživanja i debata, jasno je da ove ćelije i medijatori međusobno interreaguju i dovode do hroničnih inflamatornih promena u disajnim putevima. Dakle, nastanak inflamacije je vrlo složen, a inhibitor samo jednog mehanizma nije uvek dovoljan u tretmanu ovih bolesti, pogotovu kada postoje istovremeno. Logično je da su neophodni višestruki terapijski pristupi za dobru kontrolu bolesti.

Ciljevi terapije su smanjenje simptoma, poboljšanje kvaliteta života obolelih i sprečavanje komplikacija. Mogućnosti koje se u tom smislu preduzimaju su sledeće:

1. preventivne mere
2. medikamentozni tretman
3. ostale: specifična hiposenzibilizacija, fizikalna, psiho i klimatoterapija

Preventivne mere podrazumevaju sprečavanje kontakta obolelog sa inkriminisanim alergenima, a moguće su ili odstranjivanjem alergena iz životne sredine ili uklanjanjem obolelog iz te sredine. Jasno je da su one izvodljive samo za neke alergene ili u slučajevima dokazanog profesionalnog oboljenja.

Medikamentozni tretman podrazumeva kombinaciju lekova za svaku bolest pojedinačno. Nije isti za svakog pacijenta, jer jedinstven pristup nije moguć zbog različitog stepena težine bolesti,  predisponirajućih faktora, životne dobi bolesnika, dužine trajanja bolesti i drugih. Za pravilan odabir najvažnije je utvrditi etiologiju i patogenetski mehanizam bolesti, jer se tako postiže željeni terapijski efekt ( 3,1,15-17).

Sledeći medikamenti se koriste u tretmanu astme: beta agonisti, antiholinergici, stabilizatori mastocita, antihistaminici, kortikosteroidi, antileukotrijeni, ksantini, a za tretman alergijskog rinitisa: antihistaminici, dekongestanti, antiholinergici, kortikosteroidi, stabilizatori mastocita (Tabela 3. ).

Zaključak

Samo široka i višestruka društvena akcija suzbijanja ambrozije, sa medicinskog aspekta, može dovesti do manje učestalosti alergijskih bolesti i poboljšanja kvaliteta života obolelih.