UVOD

Ozbiljan pristup izučavanju posledica endotrahealne intubacije počinje nakon masovne upotrebe mehaničke ventilacije sa ciljemespiratorne podrške kod obolelih u epidemiji poliomijelitisa u Evropi i SAD, pedesetih godina prošlog veka (1,2).

U poslednje četiri dekade, dokazano je da etiološku i patogenetsku osnovu postintubacione stenoze traheje ( u daljem tekstu PIST) čini ishemijska lezija mukoze traheje (3,4). Ova lezija može nastati na dva načina - nadvladavanjem fiziološkog perfuzionog pritiska u mukozi traheje od oko 30 mmHg kompresijom od strane kafa endotrahealnog tubusa - kaf stenoze ili direktnom destrukcijom vaskularne mreže na mestu traheostomskog otvora uz dodatnu ishemiju kafom traheostomskog tubusa-stoma stenoze (Slika 1).

Ishemijska lezija uslovljava razvoj ulceracije, inflamacije i nekroze mukoze, te submukoze i hrskavica traheje, koja zatim zarasta procesom regeneracije (primarno) ili reparacije (sekundarno).

Ukoliko primarna epitelizacija ne uspe da pokrije leziju, sledi reparacija rastom granulacionog tkiva, koja se zatim ožiljno skuplja i formira definitivno stanje - postintubacionu stenozu traheje (Slika 2).

U kontekstu etiološkog faktora postoje dva osnovna patomorfološka oblika PIST - cirkumferencijalna (ili kaf stenoza) i anterolateralna stenoza ( oblika slova A, pseudoglotična, stoma stenoza)

Prema obimu oštećenja zida traheje diferenciraju se dve vrste kaf stenoza - jednostavne, sa cirkumferencijalnom ožiljnom kontrakcijom mukoze traheje, dužine do 1cm i komplikovane, duže od 1cm, sa razorenim većim delom zida traheje i često pridruženom malacijom zida traheje. Stoma stenoze karakteriše trouglast oblik, nalaze se na prednjem i lateralnim zidovima traheje, obično je razoren veći deo zida traheje i često im je pridružena fraktura ili disekcija krikoidne hrskavice (5).

Iako su etiologija i patogeneza u potpunosti razjašnjene, PIST je i danas najčešća indikacija za hiruršku resekciju i rekonstrukciju T-T anastomozom, od svih benignih uzroka stenoze traheje-kongenitalni, traumatski, inflamatorni, infektivni, benigni tumori. Razlozi su brojni, počevši od neblagovremene dijagnostike, preko povećanog broja indikacija za endotrahealnu intubaciju, pa do neadekvatnog ili neuspešnog tretmana PIST konzervativnim metodama, kao i samom otvorenom hirurškom metodom (9)

Cilj ovoga rada je evaluacija dijagnostičkog i terapijskog pristupa postintubacionim stenozama traheje i krikotrahealnog segmenta, na našem materijalu u četrnaestogodišnjem periodu.

METODOLOGIJA

Od januara 1990. do decembra 2003. u Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti Sremska Kamenica hirurški je lečeno trideset i sedam bolesnika zbog postintubacione stenoze traheje i stenoze kriko-trahealnog segmenta. Najfrekventniji uzrok endotrahealne intubacije ili plasmana traheostome bila je neurotrauma u skolopu politraume usled saobraćajnog traumatizma u 30 slučajeva (83,8%), zatim u 4 (10,8%) slučaja uzrok je bila prolongirana mehanička ventilacija nakon elektivnih hirurških zahvata i u 2 (5,4%) slučaja respiratorna insuficijencija zbog medikamentozne intoksikacije.

U dijagnostici PIST korišćen je multidisciplinarni pristup, koji su uz temeljan klinički pregled činili: laringomikroskopija, traheoskopija, linearna tomografija traheje, a u velikom broju slučajeva CT i manjem broju slučajeva virtuelna traheobronhoskopija (9-11). Od ukupnog broja bolesnika (37) izolovanu postintubacionu stenozu traheje (U daljem tekstu grupa I) imalo je 24 bolesnika (64.86%), 18 muškaraca i 6 žena, prosečne starosti 36,5 godina. Stenoza je najčešće bila lokalizovana u vratnom delu traheje (87,5%), u dva slučaja u početnom intratorakalnom delu i jednom slučaju iznad same bifurkacije. Svi bolesnici iz ove grupe lečeni su hirurškom resekcijom i rekonstrukcijom traheje sa anastomozom "kraj za kraj". (Slika 3).

Postintubacionu stenozu krikoidne hrskavice larinksa i početnog dela traheje (u daljem tekstu grupa II) imalo je 13 bolesnika (35,13%), 7 muškaraca i 6 žena prosečne starosti 37,5 godina. Resekcijom proksimalnog dela traheje sa ekscizijom dela krikoidne hrskavice uz anastomozu "kraj za kraj" lečeno je 34,2% (12) bolesnika iz grupe II . Montgomery T tuba plasirana je kod 9 (24,32%) bolesnika. Tuba je odstranjivana prosečno 14 meseci nakon plasmana (2-26). Najmlađi bolesnik, 10-godišnji dečak, lečen je dilatacijom stenoze uz plasman Montgomery T tube.

Od ukupnog broja bolesnika (37), 3 (8,1%) bolesnika iz prve grupe imali su prethodno resekciju traheje (dva zbog tumora i jedan zbog PIST), 7 bolesnika (18,9%) tretirano je laser resekcijom (g I-4 i g II-3), a kod desetoro (27%) je preoperativno načinjena traheostoma (g I-7 i g II-3). Cervikalni pristup korišćen je u 34 (91,9%) slučaja, dva puta (5,4%) je kombinovan sa parcijalnom sternotomijom, a u jednom slučaju (2,7%) urađena je desna posterolateralna torakotomija. U devet slučajeva (24,3%) bila je neophodna imedijatna hirurška intervencija, obzirom na stanje pacijenata, a ostale resekcije smo izveli u okviru elektivnog programa. Dužina resekata iznosila je 1,5 - 4cm, prosečno 2,75cm. Kaf stenoze su učestvovale sa 67,6% (25), uz podatak o trajanju mehaničke ventilacije od 24h do nekoliko nedelja. Stoma stenoze činile su 21.6% i kombinovane stenoze 10,8% (4) operisanih. "Kraj za kraj" anastomoze traheje smo formirali isključivo resorptivnim materijalom za šivenje (Vycril 2-0 i PDS).

REZULTATI

Kod 91,9%, odnosno 34 operisana bolesnika, postigli smo dobar rezultat u anatomskom i funkcionalnom smislu. Ranih komplikacija u vidu smetnji fonacije bilo je tri u grupi II i one su rešavane skraćenjem gornjeg kraka Montgomery T tube, koji je kompromitovao funkciju glasnih žica. Granulacije na suturnoj liniji tretirane su laser rekanalizacijom sa dobrim rezultatima kod pet pacijenata. Rana, teška komplikacija-dehiscencija intratorakalne anastomoze traheje, nakon resekcije zbog PIST, dogodila se kod jedne bolesnice (2,7%). Preoperativno ova bolesnica je bila na mehaničkoj ventilaciji u drugoj ustanovi 12 dana zbog medikamentozne intoksikacije, suicidalnog porekla. U našu ustanovu je primljena u izrazito teškom opštem stanju, febrilna, respiratorno insuficijentna, sa plasiranom traheostomom, kontrakturom fleksora svih ekstremiteta, te kombinovanom stenozom traheje od traheostome do 27 mm iznad bifurkacije, ukupne dužine preko 4 cm. Nakon reoperacije, zbog dehiscencije primarne anastomoze, kroz desnu posterolateralnu torakotomiju, uz upotrebu intratorakalnih oslobađajućih procedura, bolesnica je egzitirala dvanaestog postoperativnog dana usled razvoja infekcije i septičnog šoka. Kasnu, tešku komplikaciju u vidu restenoze (8) imali smo kod 5 bolesnika (13,5%), u roku od prosečno tri meseca od inicijalnog operativnog zahvata. (gI-3 i g II-2) Kod tri (8.1%) od ovih pet bolesnika sa restenozom izvedena je ponovna hirurška intervencija i to u jednom slučaju reresekcijom i T-T anastomozom, a kod dva (5,4% bolesnika reresekcijom uz plasman protektivnog Montgomery T tubusa. Finalno, nakon dekanilmana i ovi pacijenti su imali dobar rezultat. Dve (5,4%) ekstenzivne restenoze završile su trajnom traheostomijom (g I-1 i g II-2).

DISKUSIJA

Hirurška resekcija i rekonstrukcija anastomozom "kraj za kraj", optimalan je način lečenja, pre svega koncentričnih, stenoza traheje i krikotrahealnog segmenta, postintubacione etiologije, što dokazuju i rezltati iznetog rada, koji su kompatibilni sa rezultatima referentnih autora (7,12,13). Uprkos mogućim, teškim, komplikacijama u vidu dehiscencija anastomoze, restenoza, kao i traheoezofagealne fistule, odnosno traheo-brahiocefalične arterijske fistule, hirurška rekonstrukcija je kvalitetan i visoko efikasan način lečenja PIST. Savremeni stav u lečenju postintubacionih stenoza podrazumeva multidisciplinarni pristup ovom problemu (3). Činjenica da značajan procenat PIST inicijalo biva neadekvatno, odnosno pogrešno ili kasno dijagnostikovan, upućuje na potrebu formiranja jedinstvenog algoritma prevencije, dijagnostike, te perioperativnog tretmana (9,13-15).

U našem radu, u kontekstu preventivne mere kao što je upotreba endotrahealnog tubusa velikog volumena, a niskog pritiska, retrospektivnom analizom nalazimo da ovaj princip u najvećem broju slučajeva nije poštovan, kako kod bolesnika iz naše ustanove, tako kod upućenih na lečenje u našu kliniku. Nastojali smo da preveniramo nastanak stoma stenoza, praveći traheostome vertikalnom incizijom, disekcijom samo dve susedne hrskavice (obično treće i četvrte), te permanentnom i brižljivom toaletom traheostome. Preporuku za izbegavanje teških konekcija za traheostomu nismo uvek bili u situaciji da poštujemo iz tehničkih razloga (4,7,8). Podatak o prethodnoj endotrahealnoj intubaciji, inspiratorni stridor, ekspiratorni monofoni vizing su znaci na osnovu kojih smo u kliničkoj praksi indikovali dalju dijagnostičku evaluaciju bolesnika u pravcu otkrivanja PIST. Od radioloških metoda najveći broj podataka o lokalizaciji, obliku i veličini stenoze dobijali smo putem linearne tomografije traheje, koja je urađena kod svakog operisanog bolesnika. U velikom broju slučajeva koristili smo CT, kojim smo dobijali brojne informacije, ali s obzirom na aksijalni plan preseka, ne toliko korisne za tumačenje same stenoze, koliko za procenu stanja okolnih tkiva. U najmanjem procentu, koristili smo virtuelnu traheobronhoskopiju, koja daje odlične podatke ne samo o veličini, obliku i lokalizaciji, već i stanju okolnih tkiva. (Slika 4). Vrednost ove metode, s obzirom na cenu i kratak period upotrebe kod nas, ipak će biti evaluirana u periodu koji predstoji.

Testom telesne pletizmografije i evaluacijiom krivulje protok-volumen moguće je ne samo verifikovati postojanje stenoze traheje, već i otkriti njen ekstra, odnosno intratorakalni položaj. Konačno najveću vrednost u dijagnostici PIST imaju, svakako, endoskopske metode (5). Osim u dijagnostičkom kontekstu, doprinos dilatacije, laser resekcija i plasmana stenta u tretmanu PIST, ogleda se i u obezbeđenju vremena za plan i pripremu operativnog zahvata, kao i palijativnom tretmanu inoperabilnih slučajeva.

U terapijskom kontekstu endoskopske metode su primarne u zbrinjavanju ekscentričnih stenoza. Pojava restenoze, nakon više rekanalizacija dilatacijom ili laser resekcijiom, odnosno nakon vađenja stenta, indikuje hirurško lečenje. Koncentrične postintubacione stenoze traheje treba inicijalno planirati i pripremati za resekciju i rekonstrukciju, osim u slučaju tankih (web-like) stenoza, manjih od 1cm. U pojedinim slučajevima postoji mogućnost da se endoskopskim metodama lezija traheje , čak, proširi (12).

Hirurška resekcija i rekonstrukcija stenoza traheje, navedenog lokaliteta i etiologije, izvođena je u jednom aktu, direktnom suturom reseciranih ivica, isključivo resorptivnim koncima (4,6,10,11,13).

Teškoće u rekonstrukciji svakako su veće kod stenoza krikotrahealnog segmenta, obzirom da se izvodi direktna sutura traheje i dela krikoida ili traheje i same tireoidne hrskavice larinksa (10,12,16). Mi smo koristili Montgomery T tubus protektivno kod 10 bolesnika sa krikotrahealnom stenozom, prevashodno radi očuvanja stabilnosti anastomoziranog segmenta, ali i zbog hirurškog neiskustva u početku. Procenti morbiditeta (8,1%) i mortaliteta (2,7%), na našem materijalu, potvrđuju činjenice o efikasnosti navedenih metoda. Antefleksija glave i vrata, uz fiksaciju submentalne i presternalne regije, manevar je koji smo postoperativno primenili kod svakog operisanog radi rasterećenja tenzije na anastomozi. Od medikamenata intra i postoperativno ordinirali smo antibiotike širokog spektra kao i antirefluks terapiju, odnosno H2 blokatore.

Komplikacije, kao posledice infekcije smo imali u jednom slučaju. Kontrolna traheoskopija, mesec dana nakon hirurškog zahvata, bila je u rutinska praksa.

ZAKLJUČAK

Metoda izbora za lečenje, pre svega, koncentrične postintubacione stenoze traheje je hirurška resekcija i rekonstrukcija anastomozom "kraj za kraj". Postintubaciona stenoza koja uz proksimalni segment traheje zahvata i krikoidnu hrskavicu larinksa, ne treba da bude kontraindikacija za primenu iste metode lečenja, s obzirom da se dobri rezultati i ovde postižu u preko 90% slučajeva. Za lečenje subglotičnih, te glotičnih stenoza koriste se druge metode (laringotraheoplastika, rebarno-hrskavičavi graft, Retijeva metoda, Pirsonova metoda) (10,17). Neophodni uslovi za postizanje kvalitativno i kvantitativno uspešnijih rezultata u lečenju PIST su unapređenje mera prevencije upotrebom endotrahealnih tubusa sa kafom niskog pritiska, a velikog volumena, monitoring kaf pritiska, prevencija makrotraume tokom intubacije, anti-infektivna strategija (4,8), kao i formiranje traheostome vertikalnom incizijom, maksimalno dve susedne hrskavice i nikako krikoida. Kontinuirano praćenje inovacija kao što su endotrahealni tubusi sa naizmeničnim kafom, kao i razvoj neinvazivne mehaničke ventilacije doprineće smanjenju incidencije nastanka PIST.

U dijagnostici posebna pažnja se mora pokloniti kliničkom pregledu i podacima o endotrahealnoj intubaciji u prethodnom periodu. Multidisciplinarnim pristupom potrebno je utvrditi algoritam tretmana pacijenta sa PIST i kad god je moguće hiruršku intervenciju izvesti kod bolesnika u dobrom opštem stanju, u elektivnom programu. Konačno, samu hiruršku intervenciju treba da izvede iskusan hirurg, tehnikom koja podrazumeva minimalnu devitalizaciju tkiva oko traheje, maksimalnu pažnju na rasterećenje tenzije na anastomozi, korištenje apsorptivnih materijala za šivenje, te plasman čvorova van lumena traheje. U postoperativnom periodu toaleta disajnog puta i mere za suzbijanje infekcije su od neprocenjivog značaja za konačan ishod hirurške intervencije.