UVOD

Još u prošlom veku prilikom opisa tuberkuloznih ognjišta, potom tuberkuloma, a kasnije i cista i tumora, sreće se termin "solitarnog okruglog plućnog čvora" ili "solitarne periferne okrugle plućne lezije", pod kojim se i danas podrazumeva simptomatska ili asimptomatska, solitarna, periferna, jasno ograničena promena u plućnom parenhimu, kružnog oblika, do 6 cm u dijametru.

Ove plućne lezije su uglavnom asimptomatične, otkrivaju se slučajno a zbog svoje periferne lokalizacije, etiologiju ovih promena je nekada vrlo teško odrediti i pored brojnih dijagnostičkih postupaka.

Solitarni periferni plućni čvorovi su prisutni kod sledećih oboljenja: infekcije (bakterijske, bilo specifične ili nespecifične etiologije, gljivične, parazitarne), zatim tumori (benigni ili maligni), plućni infarkti, kod silikoze, kod plućnih hematoma, nekih sistemskih oboljenja, nakon inhalacije pojedinih materija, kod amiloidoze, stranog tela, brojnih poremećaja u razvoju i dr.

Tako se i tuberkuloza na radiogramu grudnog koša može ispoljiti u obliku solitarnog plućnog čvora. Tuberkulom, jedan od oblika tuberkuloznog procesa, predstavlja okruglasto ognjište specifične etiologije, koje se uočava kao okrugla ili ovalna, dobro ograničena senka, najčešće lokalizovana u gornjem režnju, obično desno, veličine 0,5 do 4cm, sa čestim kalcifikacijama i satelitskim lezijama a retkim kavitacijama.(1,2,3) Tuberkulomi mogu biti infitrativno pneumoničnog ili kazeoznog tipa ili u vidu ispunjene ili blokirane kaverne, ali ih uvek treba proceniti kao aktivni oblik tuberkuloze.(4)

CILJ RADA: Cilj rada je prikaz kliničkih i radioloških karakteristika, kao i dijagnostičkih mogućnosti kod tuberkuloznih solitarnih plućnih čvorova.

MATERIJAL I METODE:

Istraživanje je sprovedeno u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici.

Materijal ispitivanja čini 100 pacijenata koji su torakotomirani zbog radiološki uočljive solitarne plućne senke, okruglaste ili ovalne, homogene, jasno ograničene, do 6cm u najvećem prečniku, a bez hilarne adenopatije, atelektaze ili pneumonitisa. Kod svih je preoperativno primenjen kompletan dijagnostički postupak, počevši od anamneze, kliničkog pregleda, standardnih laboratorijskih analiza i rendgenoloških ispitivanja. Pregledi sputuma su obuhvatali bakteriološke preglede na bio i antibiogram, zatim preglede sputuma na bacil tuberkuloze direktnom baciloskopijom (bojenje po Ziehl-Neelsenu) i kulturelno (Löwenstein-Jensen podloge) kao i citološke analize sputuma. Kod svih je preoperativno primenjena i bronhoskopija (B) i transtorakalna punkcija (TTP). Bronhoskopija je vršena fleksibilnim fiberbronhoskopom marke Olympus ili rigidnim bronhoskopom (Friedl-ov Narcosa bronhoskop) uz korišćenje instrumenata za uzimanje materijala (Storc-ov forceps, kateter za kateter biopsiju, forceps za perifernu biopsiju). Transtorakalna punkcija (TTP) je vršena iglom Rotex II, pod kontrolom rendgen aparata. Za citološku analizu transtorakalnog punktata i sputuma korišćeno je bojenje May-Grunwald-Giemsa(MCG), a za patohistološke analize materijala dobijenog bronhoskopijom kao i torakotomijom (intraoperativni materijal ex tempore i definitivni resektat), korišćeno je bojenje Hematoksilin-Eozin (HE) osnovno bojenje i Alcian plavo PAS bojenje.

REZULTATI ISPITIVANJA

Definitivnim patohistološkim pregledom resektata torakotomiranih pacijenata utvrdili smo da od 100 solitarnih plućnih čvorova (SPČ) 70% čine malignomi, 19% tuberkulozne lezije, 6% benigni tumori, 2% hidatidne ciste, 2% hronična pneumonija i 1% gljivične infekcije.(Grafikon 1)

Tuberkulozne solitarne okrugle lezije, njih 19(19%), se najčešće, ali u podjednakom broju javljaju u starosnoj dobi od 40-49 godina i od 50-59 godina (po 32%) i to češće kod muškaraca 13(68%).

Većina pacijenata otkrivena je asimptomatski 12(63%), a svega 7(37%) je imalo tegobe i to nekoliko udruženih simptoma, pri čemu je suvi kašalj najzastupljeniji (Grafikon 2.).

Ove lezije su češće lokalizovane u desnom plućnom krilu 11(58%), i to 5 u desnom gornjem režnju, 1 u srednjem, 5 u desnom donjem režnju, 3 u levom gornjem režnju i 5 u levom donjem režnju (Grafikon 3.).

U pogledu veličine, ove tuberkulozne lezije su najčešće veličine 2-2,9cm. Prosečna veličina malignih (3,39cm) je nešto veća od proseka svih (3,22), a pogotovo od proseka tuberkuloznih (2,46cm), koje su i najmanje(Grafikon 4.).

Kalcifikacije unutar senke uočene su kod 9(47%) tuberkuloznih lezija i kod 7(10%) malignih solitarnih plućnih čvorova.

Kulturelnim pregledom sputuma na bacil tuberkuloze utvrđena je tuberkulozna etiologija lezija u 7(37%), dok je kulturelnim pregledom kateter bioptičnog materijala tuberkuloza potvrđena u 3(16%).

Patohistološkim pregledom bronhoskopijom uzetog materijala nismo dokazali ni jednu tuberkuloznu leziju, da bismo citološkim pregledom transtorakalnog punktata utvrdili granulomatoznu upalu sa kazeoznom nekrozom u 5(26%), a definitivnim patohistološkim pregledom kod istih osoba dokazali 3 tuberkuloma i 2 fibrokazeozne tuberkuloze.

Pato-histološkom analizom resektata svih 19 tuberkuloznih solitarnih perifernih plućnih lezija utvrdili smo 12(63%) tuberkuloma, 6(32%) fibrokazeoznih tuberkuloza, a 1(5%) slučaj uduženosti tuberkuloma i fibrokazeozne tuberkuloze.

Naše ispitivanje je pokazalo da od ukupno 100 solitarnih plućnih čvorova 70% čine malignomi, 19% tuberkulozne lezije, dok su druga obolenja prisutna u malom procentu. Ovi rezultati se slažu sa podacima iz literature a iz godine u godinu uočava se porast broja karcinoma bronha perifernog tipa.

Šušterić (1963.g.) u svojoj seriji uočava 32% karcinoma, 17% benignih tumora, 21% granulomatoznih oboljenja a 30% ostalih(5), što pokazuje znatno manju prisutnost malignoma nego u našoj seriji.

Popović M (1971. g.) konstatuje 34,6% karcinoma bronha, 22,8% tuberkuloma, 14,1% ehinokoknih cista, 15% benignih tumora, 6% drugih cista, 6,3% nespecifičnih zapaljenja i 1% ostalih plućnih lezija, što ukazuje na manje karcinoma ali nešto više tuberkuloznih lezija nego u našoj ispitivanoj grupi.(6)

Vučinić V. (1987. g) konstatuje 51% malignih i 49% nemalignih lezija.(2)

Benedict i Walske navode da je od 217 solitarnih plućnih čvorova najviše malignoma, zatim granuloma a tek potom benignih tumora, što se takođe slaže sa našim rezultatima.(7)

Tuberkuloza pluća je ranije činila znatan broj okruglih plućnih lezija ali vremenom njen broj opada, a raste broj karcinoma bronha. Tako na primer: Walske (1966.g) od 217 okruglih plućnih čvorova konstatuje 118 tuberkuloza pluća, 79 malignoma, 10 benignih tumora, 10 ostalih, te se uočava da je tuberkuloza zastupljena sa 54,3% a karcinom bronha sa 36,4%.(7) Das i saradnici (1995. g.) tridesetak godina kasnije, analizirajući 190 solitarnih plućnih lezija dokazuju tuberkulozu pluća u 20%, karcinom bronha u 74%, a pneumonitis u 6,3% (8), što se slaže i sa našim rezultatima.

U pogledu radioloških karakteristika SPČ naši rezultati su slični podacima iz literature, te tako Siegelman (9) ukazuje da su maligne lezije veće od benignih (2,5 do 3cm) i tuberkuloznih (1,5 do 2cm), što smo i mi utvrdili.

Postojanje kalcifikacija unutar lezije je karakteristika benignosti, mada ne kalcificiraju svi benigni čvorovi, a one mogu biti prisutne i kod malignih lezija. Zbog toga kalcifikacije ne možemo smatrati sigurnim i pouzdanim znakom za diferenciranje malignih od benignih lezija. U našem ispitivanju kalcifikacije su na radiogramu gridnog koša uočene u 47% tuberkuloznih lezija i u 10% malignih lezija, te one tako više govore u prilog benignosti, ali ne isključuju ni malignu etiologiju, te ih ne možemo smatrati sigurnim znakom benignosti. Isto tako Popović M. uočava kalcifikacije u 13% karcinoma bronha i u 24% tuberkuloznih lezija(6), dok Siegelman od 156 SPČ u svih 36, gde je na radiogramu uočio kalcifikacije, dokazuje benignu leziju.(9)

U pogledu pregleda sputuma na bacil tuberkuloze naši rezultati pokazuju veće vrednosti no pojedini literaturni podaci kao na pr. Vučinić V. koja navodi da 7,14% tuberkuloznih lezija ima pozitivnu kulturu sputuma.(2)

Transtorakalnom punkcijom od ukupno 19 tuberkuloznih SPČ, granulomatozna upala sa kazeoznom nekrozom je dokazana u 5(26%). Naše ispitivanje pokazuje da su karcinomi bronha u većem procentu dokazani ovom metodom dok kod tuberkuloznih lezija TTP-om postavljamo dijagnozu u manjem procentu, što se slaže sa iskustvom brojnih autora, koji ističu da je broj pozitivnih nalaza kod malignih lezija veći nego kod benignih što navodi i Cummings koji kod benignih perifernih lezija pozitivan nalaz dobija u 13-76%.(10)

ZAKLJUČAK

Analizom svih kliničkih i radioloških karakteristika kao i dijagnostičkih mogućnosti kod solitarnih plućnih čvorova tuberkulozne etiologije možemo zaključiti sledeće:

• Tuberkuloza pluća u obliku solitarnog plućnog čvora, po procentu zastupljenosti nalazi se na drugom mestu, iza karcinoma bronha koji je najbrojniji.
• Među svim solitarnim okruglim tuberkuloznim lezijama tuberkulom je najčešći.
• Kulturelnim pregledom sputuma tuberkuloza je dokazana u 37%, a kulturelnim pregledom kateter bioptičnog materijala tuberkuloza je potvrđena u 3% ovih lezija.
• Citološkim pregledom transtorakalnog punktata granulomatozna upala je utvrđena u 26%.
• Ove lezije su većinom asimptomatične i otkrivaju se slučajno.