početna strana novi broj prethodni brojevi uredništvo uputstvo autorima
Pneumon 41, 2004  >>  Originalni radovi

Sistemi skorovanja u jedinici intenzivne terapije

THE SCORING SYSTEM APPLIED IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Gordana Plzak 1, Tijana Nikolić 1, Milorad Bijelović 1, Sava Nenić 1, Kristina Crnjanski 2, Aleksandar Plzak 2
Klinika za grudnu hirurgiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica (1)
Klinka za operativnu onkologiju, Institut za onkologiju, Sremska Kamenica (2)

SAŽETAK

Razvoj skoring sistema u jedinici intenzivne terapije, poslednjih 20 godina, je u najvećoj meri uslovljen sve složenijim mogućnostima intenzivne terapije, kao i povećanjem troškova lečenja, tako da se javlja potreba za što objektivnijim prikazom opšteg stanja pacijenta. U jedinici intenzivne terapije Klinike za grudnu hirurgiju se najčešće koriste APACHE II, LOD Score, LIS, SOFA Score, TRS i GCS. U radu su prikazane osnovne odlike izabranih skorova.

Ključne reči: sistemi skorovanja APACHE; LOD; LIS; SOFA; TRS; GCS

SUMMARY

Over the last 20-year period, the development of the scoring system intended for intensive care units has been conditioned by increasingly complex treatment modalities applied, as well as the increasing treatment costs. It is therefore crucial to obtain the most objective patient's general condition assessment as possible. At the Intensive Care Unit of the Chest Surgery Clinic of the Institute for Pulmonary Diseases in Sremska Kamenica, the APACHE II, LOD Score, LIS, SOFA Score TRS and GCS are most frequently applied scoring systems. The paper delineates the basic features of the latter scoring systems.

Key words:APACHE, LOD, LIS, SOFA, TRS GCS scoring systems

Dr Gordana Plzak, Odeljenje anestezije Klinike V za grudnu hirurgiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

UVOD

Skoring sistemi omogućavaju svrstavanje pacijenata u velike grupe, gde se pomoću matematičkih formula dobijaju podaci koji objektiviziraju i olakšavaju:

  1. procenu stanja bolesnika u trenutku ispitivanja,
  2. kretanje toka bolesti,
  3. procenu ishoda lečenja.
  4. prikupljanje informacija za bazu podataka i naučno - istraživački rad

Danas postoje kompjuterski programi koji značajno pojednostavljuju izračunavanje skora, a naročito procenu rizika od intrahospitalnog mortaliteta za čije su izračunavanje ranije korišćene složene eksponencijalne jednačine.

Osim navedenih prednosti, primena skoring sistema omogućuje i međusobno poređenje različitih JIT. Na taj način je moguća kategorizacija različitih zdravstvenih ustanova i njihovo gradiranje u ukupnom sistemu zdravstvene zaštite.

Najčešće korišćeni sistemi skorovanja kod odraslih pacijenata u JIT su:

  1. APACHE II i III SCORE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation),
  2. LODS (Logistic Organ Dysfunction Score),
  3. MOF (Multiple Organ Failure Score),
  4. MOD (Multiple Organ Dysfunction Score),
  5. SSS (Sepsis Severity Score),
  6. SAPS (Simplified Acute Physiology Score),
  7. SOFA ( Sepsis-related Organ Failure Assessment Score),
  8. SICKNESS SCORE,
  9. RAPS (Rapid Acute Physiology Score),
  10. TRS (Adult Trauma Revised Score),
  11. LIS ( Lung Injury Score),
  12. GCS (Glasgow Coma Scale)

Izbor skor sistema u jedinici intenzivne terapije zavisi od kliničke slike kritično obolelih pacijenata. Sistemi skorovanja koji se najčešće koriste u jedinici intenzivne terapije Klinike za grudnu hirurgiju su: APACHE II SCORE, LOD SCORE, LIS, SOFA SCORE kod pacijenata sa sepsom, TRS, GCS kod traumatizovanih pacijenata.

APACHE II Score

APACHE II Score je najčešće korišćen skoring sistem u jedinici intenzivne terapije. On predstavlja modifikaciju APACHE Scora i koristi se za procenu opšteg zdravstvenog stanja pacijenta na osnovu:

1. akutnog fiziološkog skora APS,

2. skora za starost pacijenta,

3. skora za hronična oboljenja.

Akutni fiziološki skor je u korelaciji sa težinom bolesti i sastoji se od 12 parametara. Vrednosti za APS se uzimaju tokom prva 24 h od prijema u JIT. Za obradu podataka se uzima najlošija izmerena vrednost. Dobijeni rezultati se mogu koristiti za procenu stope smrtnosti pacijenata u JIT.

REKTALNA TEMPERATURA (C°) ≤ 29,9 - ≥ 41 0 - 4
MAP (mmHg) ≤ 49 - ≥ 160 0 - 4
PULS (/min) ≤ 39 - ≥ 180 0 - 4
BROJ RESPIRACIJA (/min) ≤ 5 - ≥ 50 0 - 4
OKSIGENACIJA (A-aDO2, FiO2, PaO2) A-aDO2< 200 - ≥ 500,
FiO2 ≥ 0.5 - < 0.5 ,
PaO2 > 70 - < 55 		0 - 4
pH ARTERIJSKE KRVI ≥ 7,70 - < 7,15 0 - 4
Na U SERUMU (mmol/l) ≥ 180 - ≤ 110 0 - 4
K U SERUMU (mmol/l) ≥ 7 - < 2.5 0 - 4
KREATININ U SERUMU (mg/dl) ≥ 3,5 - < 0,6
sa ili bez akutne bubrežne insuficijencije 		0 - 8
HEMATOKRIT (%) ≥ 60 - < 20 0 - 4
Le (u hiljadama) ≥ 40 - < 1,0 0 - 4
GLASGOW COMA SCORE 3 - 15
Tabela 1. Ekstremne vrednosti za APS.

U sastavu APACHE II Scora, kao i drugih kompleksnih skorova se nalazi Glasgow Coma Score koji je jedan od najjednostavnijih i najčešće korišćenih skoring sistema. Koristi se za procenu stepena oštećenja centralnog nervnog sistema.

OTVARA OČI VERBALNI ODGOVOR MOTORNI ODGOVOR
Sluša komande 6
Orijentisano odgovara 5 Lokalizuje bol 5
Spontano 4 Konfuzno odgovara 4 Fleksioni pokreti 4
Na govornu stimulaciju 3 Neodgovarajuće reči 3 Dekortikaciona fleksija 3
Na bol 2 Nerazumljivi zvuci 2 Decerebraciona ekstenzija 2
Ne otvara oči 1 Ne odgovara 1 Bez odgovora 1
Tabela 2.

Vrednosti GCS 3-8 ukazuju na tešku kraniocerebralnu povredu: 8-12 srednje tešku, a 12-15 laku kraniocerebralnu povredu.

Skor za starost pacijenta u kalkulaciju uvodi i uticaj starosti na tok i ishod lečenja.

GODINE BODOVI
≤ 44 0
45 - 54 +2
55 - 64 +3
65 - 74 +5
≥ 75 +6
Tabela 3. Skor za starost pacijenta

Hronično zdravstveno stanje pacijenta značajno utiče na tok i ishod lečenja. Zbog toga je skor za hronično zdravstveno stanje pacijenta uključen u APACHE II skor.

OPERATIVNI STATUS ZDRAVSTVENO STANJE BODOVI
Pacijent se ne operiše Teška organska insufucijencija ili imunokompromitovan pacijent +5
Nema podataka o teškoj organskoj insufucijenciji i pacijent je imunokompetentan 0
Hitno operisan pacijent Teška organska insufucijencija ili imunokompromitovan pacijent +5
Nema podataka o teškoj organskoj insufucijenciji i pacijent je imunokompetentan 0
Elektivno operisan pacijent Teška organska insufucijencija ili imunokompromitovan pacijent +2
Nema podataka o teškoj organskoj insufucijenciji i pacijent je imunokompetentan 0
Tabela 4. Skor za hronično zdravstveno stanje

Imunokompromitovan je pacijent ukoliko:

  1. dobija terapiju koja smanjuje odbrambene snage organizma - imunosupresivna terapija, hemioterapija, iradijaciona kao i dugotrajna upotreba steroida ili njihove visoke doze;
  2. ima teško oboljenje koje je vezano za imunološke funkcije - maligni limfom, leukemija, AIDS.

Organska insuficijencija podrazumeva:

  1. insuficijenciju jetre
    • biopsijom dokazanu cirozu jetre,
    • portnu hipertenziju,
    • hepatičnu encefalopatiju;
  2. insufijijenciju kardiovaskularnog sistema
    • stepen IV NYHA klasifikacije;
  3. respiratornu insuficijenciju
    • opstruktivne, restriktivne ili vaskularne bolesti pluća;
  4. renalnu insuficijenciju
    • ako je pacijent na hroničnoj dijalizi.

Izračunavanje APACHE II Scora: APS Score + bodovi za starost pacijenta + bodovi za hronično zdravstveno stanje. Minimalni skor je 0, a maksimalni 71. Što je skor veći, veći je rizik intrahospitalne smrtnosti.

0 - 9 0%
10 - 19 22%
20 - 29 58%
≥ 30 90%
Tabela 5. Predviđena stopa intrahospitalne smrtnosti prema APACHE II

APACHE III Scor

APACHE III Scor je dalja modifikacije APACHE Scora koja je napravljena radi dobijanja preciznijih podataka u smislu prognoze kritično obolelih pacijenata. Uključuje dodatne subskorove za acido-bazni i neurološki status. Pomoću APACHE III Scora se može izračunati stepen rizika od intrahospitalnog mortaliteta.

LOD Scor

S obzirom na kompleksnost APACHE II i III Scora, koji zahteva praćenje i analizu velikog broja parametara, kod većine pacijenata u JIT je dovoljno pratiti jednostavniji LOD Scor. On se zasniva na proceni težine oštećenja vitalnih organa. Na osnovu LOD Sckora je moguće predvideti stopu smrtnosti u JIT, mada je njegova prediktivna vrednost manja nego kod APACHE II i III Scora.

GCS 6 - 15 0 - 5
PULS 30 - ≥ 140 0 - 5
SISTOLNI KRVNI PRITISAK < 40 - ≥ 270 0 - 5
UREA < 17 - ≥ 56 0 - 5
KREATININ < 1,2 - ≥ 1,60 0 - 5
DIUREZA < 0,5 - ≥ 10 0 - 5
MEHANIČKA VENTILACIJA ILI CPAP ne / da 0 - 3
PaO2/FiO2 150 - ≥ 150 0 - 3
Le 1000 - ≥ 50000 0 - 3
Trc 50000 - ≥ 50000 0 - 3
BILIRUBIN 34,2 - ≥ 34,2 0 - 1
PROTROMBINSKO VREME < 25% - ≥ 25% od standarda 0 - 1
Tabela 6. Izračunavanje LOD Scora

Najniži LOD Score je 0 i povezan je sa 3.2% smrtnosti. Najviši LOD score je 22, kada je očekivana stopa smrtnosti 99.7%.

SOFA Scor

Diseminovana inflamacija koja nastaje kao komplikacija različitih poremećaja - SIRS, zatim septični sindrom i multiorganska oštećenja - MOF, su stanja koja značajno povećavaju stopu smrtnosti kod bolesnika u JIT. Vrlo je važno rano prepoznavanje kliničkih zankova ovih sindroma radi pravovremenog terapijskog delovanja.

Kriterijumi za dijagnozu SIRS-a su:

  • temperatura > 38° C ili < 36° C,
  • frekvencija srčanog rada > 90/min,
  • frekvencija disanja > 20/min ili PaCO2 < 32 mm Hg,
  • Le > 12.000/µL ili Le < 4.000/µL ili > 10% nezrelih formi

Da bi se postavila dijagnoza SIRS-a, moraju biti ispunjena najmanje dva kriterijuma.

Sindrom sepse je sistemski odgovor domaćina na infekciju. Za postavljanje dijagnoze septičnog sindroma moraju postojati sledeći znaci:

SKRINING KRITERIJUMI:

  1. (sva 4 od sledećih):
    1. temperatura >38,3° C ili <35,6° C,
    2. broj respiracija >20 / min ili na mehaničkoj ventilaciji,
    3. puls >90 / min,
    4. klinički znaci infekcije.

    ili

  2. JEDNA ili VIŠE POZITIVNIH HEMOKULTURA ZA 24 h

KRITERIJUMI ZA POTVRDU (najmanje jedan od sledećih bez drugog objašnjenja):

  • PaO2 / FiO2 < 280 (pacijent intubiran) ili 40% O2 (preko maske),
  • pH arterijske krvi < 7.30,
  • diureza < 30 ml / h,
  • sistolni pritisak < 90 mmHg ili PAD ZA > 40 mmHg koji se održava 2 h i pored nadoknade volumena,
  • smanjena sistemska vaskularna rezistencija,
  • pogoršanje u mentalnom statusu u poslednja 24 h,
  • produžen PT ili PTT ili broj trombocita < 100 000, odnosno pad vrednosti na 50% u odnosu na prethodno merenje.

Sindrom multiplih organskih oštećenja - MOF (Multiple System Organ Failure) se definiše kao stanje smanjene funkcije organa kod kritično obolelih pacijenata, čija se homeostaza mora arteficijalno održavati.

KRITERIJUMI MOF-a:

Pacijent mora imati (sve navedeno):

  • temperaturu > 38,3 C° ili < 35,5 C°
  • puls 90 / min, ako nije na β-blokatorima,
  • poznato žarište infekcije,
  • broj respiracija > 20 / min ili minutni volumen > 10 l,

i najmanje jedan od navedenih:

  • TA ≤ 90 mmHg ili pad sistolnog pritiska za > 40 mmHg duže od 1 h,
  • diureza ≤ 0.5 ml/kg/h u toku najmanje 1 h
  • PaO2 ≤ 70 mmHg na sobnom vazduhu ili PaO2/FiO2 ≤ 333

Najjednostavniji skor sistem, koji se koristi kod pacijenata sa septičnim sindromom je SOFA Scor. On je pouzdaniji u predviđanju stope komplikacija, nego u predviđanju ishoda lečenja. Izračunavanje se vrši prema predviđenom algoritmu, koji u obzir uzima parametre respiratornog sistema, koagulacionog statusa, kardiovaskularnog sistema, funkcije jetre, bubrega i centralnog nervnog sistema. Dobijene vrednosti na osnovu parametara se sabiraju.

TRS

Kod traumatizovanih pacijenata za brzu procenu vitalnih parametara najčešće koristimo TRS i GCS. Tabela 7 prikazuje način bodovanja TRS.

BROJ RESPIRACIJA (br/min) SISTOLNI KRVNI PRITISAK (mmHg) STANJE SVESTI (GCS)
10 - 29 4 89 4 13 - 15 4
29 3 76 - 89 3 9 - 12 3
6 - 9 2 50 - 75 2 6 - 8 2
1 - 5 1 1 - 49 1 4 - 5 1
0 0 0 0 0 0
Tabela 7. Izračunavanje TRS

LIS skor

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) najčešće nastaje u sklopu septičnog sindroma, kao posledica traume, direktnog oštećenja plućnog parenhima i masivnih transfuzija.

Kriterijumi ARDS-a:

  1. akutan nastanak,
  2. faktori rizika,
  3. PaO2/FiO2 < 200 mmHg,
  4. bilateralni plućni infiltrati,
  5. wedge pressure ≤ 18mmHg.

Kod pacijenata sa oštećenjem plućnog parenhima najčešće koristimo LIS. Njegova upotrebna vrednost je najveća kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.

RTG Bez alveolarne konsolidacije 0
Alveolarna konsolidacija u jednom kvadrantu 1
Alveolarna konsolidacija u dva kvadranta 2
Alveolarna konsolidacija u tri kvadranta 3
Alveolarna konsolidacija u četiri kvadranta 4
HIPOKSEMIJA PaO2 / FiO2 > 300 0
PaO2 / FiO2 225-299  1
PaO2 / FiO2 175-224  2
PaO2 / FiO2 100 - 174 3
PaO2 / FiO2 < 100 4
PEEP PEEP < 5 cmH2O 0
PEEP 6 - 8 cmH2O 1
PEEP 9 - 11 cmH2O 2
PEEP 12 - 14 cmH2O 3
PEEP> 15 cmH2O 4
Tabela 8. Izračunavanje LIS skora

Dobijene vrednosti se sabiraju i dele sa brojem 3. Izraženo oštećenje plućnog parenhima postoji ako je dobijena vrednost veća od 2,5.

Zaključak

Primena skoring sistema daje važne podatke o stanju bolesnika kao i o verovatnoći preživljavanja kritično obolelih pacijenata. Danas se rutinski koriste u JIT, ali se skoring sistemi ne mogu sa velikom preciznošću primeniti za individualnu procenu ishoda bolesti. Primena skoring sistema uvek mora biti kombinovana sa istovremenim kliničkim praćenjem bolesnika.

LITERATURA

  1. Paul L Marino. The ICU Book, Infections, Inflammation, and Multiorgan Injury.
  2. Vučićević D. Intenzivna terapija, 1988.
  3. Knaus WA, Draper EA, et al. APACHE II; A severity of disease classification system. Critical Care Medicine 1985.
  4. Chang RWS, Jacobs S, Lee B. Predicting outcome among intensive care unit patient using failuire. Intensive care Medicine 1988.
  5. Knaus WA, Wagner DP, et al. The APACHE III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991.
  6. Wagner DP, Knaus WA, et al. Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units. Results from a prospective multicenter, incepgtion cohort analysis. Critical care Medicine, 1994.
  7. Le Gall I, Klar I, et all. The logistic organ dysfunction system. JAMA, 1996.
  8. American Collage of chest physicians Society of critical care Medicine consensus Conference: Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical care Medicine 1992.
  9. Vincent JL, Moreno R, et al. The SOFA (sepsis-related Organ Failurte Assessment) score to desscrive organ dysfunction/failure. Intensive care Medicine, 1996.
  10. Miranda DR, de Rijk A, Schumfeli W. Dimplified Therapeutic Intervention Scoring system: The TISS- 28 item. Results from a multicenter study. Critical care Medicine 1996.
  11. Cryer HG, Leong K, et al. Multiple organ failure: By the time you predict it, it is already there. Injury, Infection and critical care 1999.
 

Izdavač  Respirona:  Institut  za  plućne  bolesti,  Sremska  Kamenica