UVOD

Plućna embolija (PE) je akutno stanje u pulmologiji koje je i danas, uprkos velikom napretku u dijagnostici, profilaksi i terapiji, praćeno visokom stopom mortaliteta (u SAD godišnje zbog PE umire 50.000-200.000 bolesnika) (1-4). Pored toga PE je oboljenje koje veoma često nije dijagnostikovano za života te je i danas procenat PE na autopsijskom materijalu konstantno visok (oko 15%) (5,6). Dijagnoza PE postavljena za života obolelih je dugi niz godina procentualno bila ista (oko 30%) (6,7) da bi prema poslednjim izveštajima taj procenat pao na oko 16% (8,9).

PE i duboka venska tromboza su sa jedne strane dva različita klinička entiteta, a s druge strane, oni su odraz jedne bolesti-venskog tromboembolizma. Dosadašnjim istraživanjima je dokazano da čak 95% plućnih embolusa vode poreklo iz dubokog venskog sistema donjih ekstremiteta (4). Faktori rizika za nastanak PE su brojni i dele se na major ' i minor ' faktore rizika (10,11). Major faktori rizika su: hirurgija (ortopedija, abdomen, operacije u maloj karlici), ginekologija (carski rez, puerperijum), bolesti donjih ekstremiteta (varikoziteti, frakture, duboke venske tromboze), maligniteti, dugotrajna miobilizacija i prethodno dokazana embolija pluća. U grupu minor faktora ' rizika spadaju kardiovaskularni poremećaji (atrijalna fibrilacija, infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult), upotreba oralnih kontraceptivnih sredstava, gojaznost, hiperkoagulabilna stanja (urođena i stečena trombofilija), mijeloproliferativne bolesti, dugotrajno putovanje i hronična opstruktivna bolest pluća.

Prema težini kliničke slike i stepenu opstrukcije vaskularnog korita PE se deli na masivnu i nemasivnu PE. Pod masivnom PE podrazumevamo PE kod koje je došlo do opstrukcije više od 50% plućne vaskulature (12). Međutim, s obzirom da nije svaka masivna PE fatalna, u kriterijume za masivnu, fatalnu PE treba uključiti i prethodno stanje kardiopulmonalnog sistema kod obolelih. Naime, s jedne strane, masivna plućna embolija kod bolesnika sa adekvatnom kardiopulmonalnom rezervom i submasivna embolija kod bolesnika sa već postojećem kardiopulmonalnom bolešću s druge strane, mogu imati iste hemodinamičke posledice i isti, fatalni završetak. Zbog toga je predloženo da se pod masivnom PE podrazumeva bilo koja embolija (u odnosu na veličinu embolusa, sa ili bez udruženog kardiopulmonalnog oboljenja), koja je dovela do hemodinamičke nestabilnosti (srednji arterijski pritisak ispod 60 mmHg) i šoknog stanja (13). Hemodinamička nestabilnost se zato danas smatra daleko važnijim prediktivnim faktorom za PE od stepena opstrukcije vaskularnog korita u plućima. Prisustvo hemodinamičke nestabilnosti usled popuštanja desnog srca je prema rezultatima UPET (Urokinase Pulmonary embolism Trial) (14) i ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) (15) studije kod PE udruženo sa povećanjem stope smrtnosti tri do sedam puta.

Dijagnostika PE podrazumeva primenu neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda. S obzirom da je klinička slika PE veoma šarolika pravovremena dijagnoza PE je pravi izazov za kliničare. To je rezultiralo obimnim istraživanjem s ciljem pronalaženja idealne dijagnostičke procedure za postavljanje dijagnoze PE. Do danas ta procedura nije pronađena, već se preporučuje kombinacija dijagnostičkih (neinvazivnih i invazivnih) procedura. Dijagnostički algoritam je uslovljen stepenom kliničke verovatnoće postojanja PE (16,17). Postoji više modela i skoring sistema za određivanje da li bolesnik pripada grupi sa malim, srednjim ili visokim stepenom kliničke verovatnoće sa postojanje PE. Dijagnostičke procedure koje se danas koriste u uspostavljanju, odnosno isključenju dijagnoze PE su D-dimer, ultrasonografski pregled vena donjih ekstremiteta, ventilaciono-perfuzioni scintigram pluća, spiralni CT grudnog koša i pulmonalna angiografija(18-20).

Terapija PE je određena težinom kliničke slike. Terapija nemasivne PE podrazumeva primenu bolusa heparina u dozi od 80 j/kg/TM odmah po postavljanju sumnje na PE. Nakon uspostavljanja dijagnoze lečenje se nastavlja kontinuiranom infuzijom heparina u dozi od 18j/kg TM (21). U slučaju hemodinamički nestabilne PE terapija izbora je trombolitična terapija (22). U tu svrhu se koriste streptokinaza, kao indirektni aktivator plazminogena, urokinaza kao direktni aktivator plazminogena i rekombinovani tkivni aktivator plazminogena (rt-PA) (Actilyse). Danas se u svetu uglavnom koristi rt-PA, koji je fibrin-specifični trombolitik, nema sistemsko dejstvo i nije praćen alergijskim reakcijama (23,24).

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnik star 26 godina je kao hitan slučaj upućen sa Kardiološkog odeljenja bolnice u Banji Luci sa uputnom dijagnozom embolija pluća. Heteroanamnestički i iz propratne dokumentacije se saznaje da je bolesnik juna 2003. godine lečen na Klinici za grudnu hirurgiju-Banja Luka zbog spontanog pneumotoraksa sa leve strane. Nakon otpusta se loše osećao, brzo zamarao, imao je povišenu temperaturu (do 37,8^oC) da bi polovinom jula zbog gušenja, kašlja i bolova sa desne strane grudnog koša bio rehospitalizovan na Kardiološkom odeljenju bolnice u Banji Luci, gde je na osnovu urađene ehokardiografije (EHO srca), ultrazvuka vena donjih ekstremiteta (Dupplex scan), uz visoke vrednosti D-dimera postavljena sumnja na duboku vensku trombozu (DVT) u desnoj nozi i PE. Tamo je započeto lečenje kontinuiranom infuzijom heparina u dozi od 25.000 IJ za 24 časa. Kako se bolesnik nije bolje osećao, kao hitan slučaj je upućen u Institut za Kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici, gde je ponovljen EHO srca potvrdio da se radi o masivnoj tromboemboliji pluća, te je bolesnik u kritičnom stanju primljen u jedinicu intenzivne nege Instituta za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici.

Pri prijemu bolesnik je afebrilan, u daljem toku visoko febrilan, tahidispnoičan, hemodinamički nestabilan sa srednjim pritiskom od 55mm Hg, tahikardan (sinusna tahikardija od 140/min) uz EKG znake za akutno opterećenje desnog srca, (S1,Q3,T3), oligoanuričan sa diurezom od 20 ml na sat. Na plućima auskultatorno oslabljen disajni šum bazalno desno sa retkim kasnoinspirijumskim pukotima. Nalaz na ostalim organima i organskim sistemima u fiziološkim granicama, sem što se u desnoj ilijačnoj regiji palpira valjkasta, bolno osetljiva tumefakcija, uz slabije čujnu peristaltiku. Gasna analiza pri prijemu ukazuje na teži stepen parcijalne respiratorne insuficijencije (PaO₂ 7,93 kPa) uz hiperventilaciju (PaCO₂ 3,57 kPa), u krvnoj slici leukocitoza 18 X 10⁹/L, biohemijski nalazi u granicama referentnih vrednosti. Na radiogramu grudnog koša u plućima desno parahilarno gubitak vaskularnog crteža (pozitivan Westermarkov znak), oba hilusa izrazito voluminozna uz zaravnjen pulmonalni zaliv (Slika 1).

Zbog izrazite tahidispneje i refrakterne hipoksemije bolesnik je intubiran, stavljen na volumenom kontrolisan (CMV) mod mehaničke ventilacije, sa protočnim kiseonikom (FiO₂) od 80% uz sukcesivno smanjenje na 40%, zadatom disajnom frekvencijom od 12/min, disajnim volumenom od 700 ml i pozitivnim pritiskom na kraju ekspirijuma (PEEP) 10. Kod bolesnika je uspostavljen invazivni hemodinamički monitoring- arterijska linija u levu arteriju radijalis i pulmonalni kateter (Swan-Ganz) preko leve vene supklavije. Hemodinamikom se verifikuju visoke vrednosti centralnog venskog pritiska (CVP-22 mmHg) što ukazuje na akutno popuštanje desnog srca uz povišene pritiske u arteriji pulmonalis (AP)-(72/35/45) uz mali udarni volumen (stroke volume-SV 35 ml) i normalan pulmonalni okluzivni pritisak (pulmonary capillary wedge pressure-PCWP-Wedge pritisak) 10mmHg.

S obzirom na kliničku sliku, pozitivne SIRS (systemic inflammatory response syndrom) kriterijume (leukocitoza > 12, tahipneja- disajna frekvencija > 20/minuti, febrilnost >38^oC, tahikardija> 90/minuti) i hemodinamičke parametre koji su ukazivali na akutno popuštanje desnog srca (visok CVP, mali SV) zbog masivne embolije pluća, uspostavlja se dijagnoza kombinovanog septičnog i kardiogenog šoka, te je započeto lečenje istih volumenom (kristaloidi i koloidi), s obzirom na mali SV uključena je kontinuirana infuzija inotropa dobutamina-Dobutrex u dozi od 5 mg/kg/min, uz deeskalacionu antibiotsku terapiju (cefalosporin četvrte generacije cefepim -Maxicef od 2g na 12 sati, ureidopenicilin sa β - laktamaza inhibitornim dejstvom piperacilin-tazobactam- Piptazocin od 4,5g na 6 sati, glikopeptid vankomycina- Vankogal od 1g na 12 sati) uz bolus heparina u dozi od 80 jedinica na kilogram telesne mase, a potom kontinuirana infuzija heparina u dozi od 18 IJ/kg/h, uz ishranu Fresubinom preko nazogastrične sonde u dozi koja odgovara kalkulisanim kalorijskim potrebama bolesnika (70ml/h).

Urađen je CT grudnog koša (Slika 2) gde su viđena multifokalna infarktna područja u plućima obostrano i CT abdomena gde je nalaz sem meteorizma uredan bez prisustva lezija koje bi bile kontraindikacija za primenu sistemske trombolize.

S obzirom na kliničke i hemodinamičke znake masivne PE isključuje se heparin i nakon normalizacije hemostaznih parametara, odlučujemo se za trombolitičnu terapiju streptokinazom (Streptase) u dozi od 250.000 UI/30min a potom 100.000 UI/h do ukupne doze od 1.500000 UI.

Na primenjenu trombolitičnu terapiju dolazi do vidnog poboljšanja opšteg stanja i hemodinamičkih parametara (pad CVP sa 21 na 13) uz smanjenje pritisaka u AP na 35/12/20, porast SV na 68 ml uz porast srednjeg arterijskog pritiska MAP-a na ≥ 65 mmHg, uz uspostavljanje dobre diureze. Dalje lečenje je nastavljeno kontinuiranom infuzijom heparina u dozi od 18 UI/kg/h uz dobre intravenske efekte heparina. U daljem toku bolesnik je hemodinamički stabilan sa dobrom diurezom. Gasna analiza ukazuje na izrazito poboljšanje parametara gasne razmene, te je bolesnik sledećeg dana u prepodnevnim satima ekstubiran, a uz heparin je započeta oralna AK terapija (tablete acenokumarol- Sintrom po šemi). Urađena je kontrolna EHO kardiografija koja ukazuje na normalizaciju pritisaka u desnom srcu. U toku hospitalizacije urađeno je ispitivanje u cilju pronalaženja ishodišta plućne tromboembolije (color dupplex scan vena donjih ekstremiteta, kompjuterizovana tomografija male karlice i magnetna rezonancija (MR-venografija), čiji su nalazi bili uredni. Dalja prevencija tromboembolizma je nakon uspostavljanja INR-a (international normalized ratio) preporučenog za PE, koji iznosi 2-3, nastavljena oralnom AK terapijom - tablete Sintrom prema šemi. S obzirom na normalizaciju SIRS kriterijuma i negativne hemokulture, isključeni su antibiotici. Na kontrolnom RTG grudnog koša, sem adhezije bazalno desno, nalaz je uredan. Bolesniku je preporučeno da OAK terapiju uzima 6 meseci nakon čega će se kod bolesnika uraditi ispitivanje markera trombofilije (rezistencija na aktivisani protein C, deficit proteina C, proteina S i antitrombina III).

DISKUSIJA

Prognoza bolesnika sa masivnom plućnom embolijom je uslovljena poznavanjem patofizioloških promena koje se javljaju kod ovog visoko letalnog oboljenja kao i poštovanjem preporuka za terapijski pristup masivnoj PE. Najveći broj smrtnih ishoda se javlja u toku prvog sata od nastanka PE, te je neophodna brza sumacija anamnestičkih podataka, kliničkog nalaza uz primenu raspoloživih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Terapija izbora kod masivne PE je primena trombolitika. U sklopu dve meta analize (23,24) rađena je jedna randomizirana kontrolisana studija tromboliza versus heparin kod masivne PE, koja je odmah prekinuta jer je 4 bolesnika koji su lečeni tromboliticima preživelo dok su sva 4 bolesnika sa masivnom PE koji su lečeni heparinom preminuli. Prema preporukama Britanskog torakalnog udruženja (25) kao prva linija trombolitične terapije se preporučuje rekombinovani tkivni plazminogen aktivator (Alteplaza), koji ima prednost u odnosu na streptokinazu jer ne pogoršava hipotenziju i ne izaziva alergijske reakcije. Ako se aplikuje streptokinaza prema najnovijim preporukama, treba je dati u roku od dva sata i nema razlike u efektnosti u odnosu na to da li se trombolitik aplikuje preko perifernih vena ili preko pulmonalnog katetera (25).

ZAKLJUČAK

Ovo je prikaz slučaja uspešne primene trombolitične terapije kod masivne PE u Institutu za plućne bolesti. Za primenu ovakvog vida lečenja potrebna je odgovarajuća obučenost osoblja i odgovarajuća tehnička opremljenost. S obzirom da Institut sada raspolaže prethodno navedenim uslovima nadamo se da će ovakav vid lečenja masivne PE biti primenjen i ubuduće.