početna strana novi broj prethodni brojevi uredništvo uputstvo autorima
Pneumon 41, 2004  >>  Prikaz slučajeva

Urgentna stanja u bolestima zavisnosti - sepsa uzrokovana pneumonijom kod intravenoznih narkomana - prikaz slučaja

URGENT CONDITIONS IN ADDICTION DISEASES - PNEUMONIA-INDUCED SEPSIS IN INTRAVENOUS DRUG ADDICTS: A CASE REPORT

Sava Nenić, Jovan Matijašević, Dušanka Obradović, Uroš Batranović, Srđan Stefanović, Marija Kojičić, Branko Miličević, Milorad Bijelović, Bojan Zarić
Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica

SAŽETAK

Bolesnica 40 godina, bivši intravenozni narkoman (heroin), hepatitis C pozitivna, primljena u teškom opštem stanju sa masivnom infiltracijom u levom plućnom krilu uz hemodinamičku nestabilnost (puls 140/min- sinusna tahikardija, TA 80/35 mmHg, oligoanurična, SaO2 84%, telesna temperatura 39 °C, konfuzna). Na osnovu APACHE II scoring sistema procenjeni mortalitet bio je 48,9 %. Plasirani pulmonalni kateter (Swan-Ganz) radi preciznog praćenja invazivne hemodinamike. Intubirana i priključena na arteficijalnu ventilaciju.

Prisustvo SIRS kriterijuma uz masivnu infiltarciju na plućima uz hipotenziju ukazuje na septički šok. Uz primenu Rivers Early Goal Directed Therapy in Sepsis, uvodi se i deeskalaciona antibiotska terapija. Zbog hemodinamičke nestabilnosti uključene visoke doze vazopresora. Prisustvo teškog ARDS-a uslovljava korišćenje PCV uz inverse ratio ventilation (I:E 3:1) što zahteva paralizu neuromuskularnim blokatorima uz neophodnu ekstremno visoku sedaciju opijatima.

Na primenjenu terapiju dolazi do poboljšanja opšteg stanja, ali dugotrajno korišćenje sedacije opijatima dovodi do ponovne zavisnosti od istih. Bolesnica razvija apstinencijalni sindrom odmah po ekstubaciji što nas primorava da je reintubiramo i sediramo. Bolesnica reekstubirana posle tri dana ali sada na niskim dozama morfina uz intermitemntno davanje butirifenona.

Nakon konsultacije sa nadležnim neuropsihijatrom, premeštena je na Institut za psihijatriju radi daljeg lečenja bolesti zavisnosti. Otpuštena je u odličnom opštem stanju posle dve nedelje.

Ključne reči: sepsa, bolest zavisnosti, ARDS, apstinencijalni sindrom

SUMMARY

A 40-year old female, a former intravenous drug addict (heroin), with a positive hepatitis C finding, was admitted to hospital in a serious general health condition, with a massive left lung infiltrate, hemodynamic instability (heart rate 140/min - sinus tachycardia, TA 80/35 mmHg, oligoamuria, Sa02 84%, body temperature of 39 °C, confused). The estimated mortality of 48.9% was obtained .applying the APACHE II scoring system. A pulmonary catheter (Swan-Ganz) was introduced in order to provide a precise follow-up of the invasive hemodynamics. The patient was intubated and submitted to the artificial ventilation.

The presence of SIRS features with a massive lung infiltration and hypotension pointed to a septic shock. Besides the Rivers Early Goal Directed Therapy, the de-escalation antibiotic therapy was also introduced. Due to hemodynemic instability, high vasopressor doses were applied. Severe ARDS indicated PCV administration with inverse ratio ventilation (I:E 3:1), requiring paralysis by neuromuscular blockers and excessive sedation with opiates.

The patient responded to the applied treatment well, improving the general health condition, but long-term opiate sedation resulted in the restored addiction to these drugs. As soon as the patient was extubated, she developed an abstinence syndrome, so had to be re-intubated and sedated; re-extubated three days later, but kept on low morphine doses, with intermittent butiriphenon administration.

Having consulted a neuropsychiatrist, the patient was sent to the Institute of Psychiatry for further addiction treatment, discharged after two-week hospitalization in an excellent general health Scondition

Key words: sepsis, addiction diseases, ARDS. Abstinence syndrome

dr Sava Đ. Nenić, načelnik Odeljenja za intenzivnu negu, Klinika III za urgentnu pulmologiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica

UVOD

Opioidna zavisnost se karakteriše ponavljanom zloupotrebom opijatnih droga koja je praćena fizičkom i psihičkom zavisnošću, tolerancijom kao i pojavom apstinencijalnog sindroma usled naglog prekida korišćenja opijatnih droga (1). Korisnici droga zahtevaju kompleksniju zdravstvenu negu (2). U svetu oni dvostuko češće koriste usluge urgentnog centra sa sedam puta većom šansom da budu hospitalizovani od opšte populacije odgovarajućih godina (3) kao i u proseku dužom hospitalizacijom nakon prijema u bolnicu (4).

Medicinske konsekvence hronične zloupotrebe heroina uključuju ožiljno izmenjene i kolabirane vene, bakterijske infekcije kože, mekih tkiva, krvnih sudova i srčanih valvula (5,6). Dugo se smatralo da su intavenski zavisnici pod većim rizikom za razvoj bakterijske pneumonije (7). Spektar pulmonalnih manifestacija značajno se proširio usled pojave sindroma stečene imunodeficijencije i razvoja oportunističkih infekcija i tuberkuloze (8,9). Injekcija nesolubilnih aditiva može uzrokovati hroničnu granulomatoznu inflamaciju pluća i angiotrombozu (10). Intravenski narkomani su takođe pogođeni ponavljanim epizodama i epidemijskim transmisijama hepatitisa (11). Opisane su i renalne komplikacije bolesti zavisnosti (12). Reumatološke bolesti manifestuju se od prolaznog reumatološkog prodroma hepatits B antigenemije (13) do hronične amiloidoze (14). Značajna je i pojava sepse i diseminovane infekcije uzrokovane beta hemolitičkim streptokokom (15) i kandidom albikans (16).

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnica, stara 40. godina, primljena u ICU Instituta za plućne bolesti u teškom opštem stanju sa uputnom dijagnozom sepse uzrokovane pneumonijom. Procenjeni mortalitet na osnovu APACHE II scoring sistema iznosio je 48,9 %.

Heteroanamnestički su dobijeni podaci da je bolesnica bivši intravenozni heroinski zavisnik, zadnje tri godine na metadonskom programu odvikavanja i hepatitis C pozitivna.

Na prijemu bolesnica febrilna, rektalne temperature 38,6ْ C, tahidispnoična (RR 30/min), srednjeg arterijskog pritiska 59 mmHg, sa sinusnom tahikardijom 140/min, saturacije kiseonikom na sobnom vazduhu 84%, oligoanurična (20 ml/h). Na PA snimku pluća prisutna masivna infiltracija bazalno levo. Razmaz periferne krvi pokazao je leukocitozu 14 x 109/l uz prisustvo nezrelih štapićastih formi 33% (skretanje ulevo).

S obzirom na svih pet pozitivnih SIRS kriterijuma (febrilnost, tahikardija, tahipneja, leukocitoza sa više od deset posto štapićastih neutrofila) i rendgenološki identifikovan izvor infekcije, kao i vrednosti srednjeg arterijskog pritiska manje od 60 mmHg postavlja se dijagnoza septičkog šoka.

Radi obezbeđivanja disajnog puta i adekvatne oksigenacije, bolesnica je intubirana i stavljena na kontinuiranu mandatornu volumenom kontrolisanu ventilaciju (CMV mod, Vt 700ml, RR 12 min, PEEP 5, protok 60, FiO2 100% postepeno smanjivan do 40%). Uspostavljen je invazivni hemodinamički monitoring, plasiran je pulmonalni arterijski kateter (Swan Ganz) preko leve vene supklavije i dobijene su hemodinamočki parametri pulmonalnog okluzivnog pritiska (PCWP) 12 i udarnog volumena srca (SV) 57. Pošto smo zaključili da je bolesnica intravaskularno prazna (smanjen pre-load) što je rezultiralo smanjenim udarnim volumenom i hipoperfuzijom vitalnih organa (pre-renalna oligurija) u skladu sa Early Goal Directed Therapy in Sepsis (17) započeta je intenzivna nadoknada volumena kristaloidnim rastvorima pri čemu je bolesnica za prva 24h primila oko jedanaest litara tečnosti što je rezultiralo poboljšanjem udarnog volumena SV (90) uz održavanje pritiska punjenja levog srca adekvatnim PCWP izmedju 9 i 16. Povećanje udarnog volumena zbog optimiziranja pre-loada rezultiralo je uspostavljanjem adekvatne diureze od oko 100 ml/h.

Odmah po prijemu uzeta su tri seta hemokultura, a potom je uvedena deeskalaciona antibiotska terapija- kombinacija cefepima i amikacina (radi dvostrukog pokrivanja gram negativnih rezistentnih bakterija kao što je Pseudomonas ili Acinetobacter), vankomicina (zbog mogućnosti prisustva meticilin rezistentnog stafilokoka aureusa) i metronidazola (za anaerobne mikroorganizme). Plasirana je nazogastrična sonda i započeta enteralna ishrana fresubinom prema kalkulisanim kalorijskim potrebama. Radi profilakse duboke venske tromboze ordiniran je supkutani heparin u dozi od 5 000 ij na osam sati. Primenjena je kontinuirana sedacija infuzijom morfina u dozi od 2mg/h.

S obzirom na nagli početak bolesti, razvoj bilateralnih plućnih infiltrata, izračunat PaO2/ FiO2 odnos manji od 200 (kod naše bolesnice je bio 59), PCWP manji od 18 kao i visoke vrednosti plato pritiska koji prevazilazi 30 mm H2O postavljena je dijagnoza izuzetno teškog ARDS-a koji zahteva poseban pristup mehaničkoj ventilaciji. Započeta je ventilacija po principu "Luna Protective Strategy" sa malim tidalovim volumenima 3-6 ml/kg /TT (18). I pored korišćenja malih tidalovih volumena zbog izuzetno teškog ARDS-a i sledstveno ekstremno snižene komplijanse plućnog parenhima, te prisustva i dalje visokog plato pritiska (> 30 cmH2O) nam je naložilo da se odlučimo za prelazak na pritiskom kontrolisanu ventilaciju kako bi izbegli stvaranje volu-traume i pojave Ventilator Induced Lung Injury (VILI). Jedini preostali izbor je prelazak na pritiskom kontrolisanu ventilaciju (PCV). Ali zbog male komplijanse pluća pri limitiranom pritisku od 30 cm H2O generiše se nizak Tidalov volumen te i pored povećane frekvencije na 24/minuti, minutni volumen (MV) ostaje nizak, te perzistira hipoksija. Zbog perzistirajuće hipoksije prelazimo na inverse ratio ventilation (I:E 3:1) što zahteva paralizu neuromuskularnim blokatorima uz ekstremno visoku sedaciju opijatima koji su u ovom slučaju predstavljali veliki problem.

Osmog dana dolazi do gubitka SIRS kriterijuma (leukociti 7,2 x 109, telesna temperatura 36,5oC) uz regresiju plućnih infiltrata i adekvatan neurološki status, te je bolesnica ekstubirana. Bolesnica je hemodinamički stabilna, a ukupni bilans tečnosti je oko nule. Zbog negativizacije SIRS kriterijuma isključeni su svi antibiotici.

Međutim dugotrajno korišćenje sedacije opijatima dovodi do ponovne zavisnosti. Bolesnica razvija ekstremno težak apstinencijalni sindrom praćen halucinacijama i agitiranošću uz hipertenziju (210/120) i sinusnu tahikardiju 140/min što nas odmah po ekstubaciji primorava da je reintubiramo i ponovo sediramo. Dalji tok zahteva nov pristup sedaciji, u dogovoru sa kolegama neuropsihijatrima, uz sukcesivno smanjivanje doza morfina i uvođenje neuroleptika iz grupe butirofenona-Haloperidola.

Desetog dana bolesnica je ponovo ekstubirana, ovaj put uspešno na metadonu i haloperidolu.

Regresija simptomatologije omogućava intenziviranje fizikalne terapije, ranu rehabilitaciju i osposobljavanje za fizičke aktivnosti što je umnogome omogućeno adekvatnom nutricijom tokom teške bolesti.

Četrnaestog dana po prijemu, nakon konsultacije sa nadležnim psihijatrom, bolesnica se u odličnom opštem stanju uz rendgenološku regresiju plućnih promena, bez znakova apstinencije, premešta na Institut za psihijatriju u Novom Sadu radi daljeg lečenja bolesti zavisnosti uz terapiju titriranim nižim dozama metadona kao i haloperidola.

ZAKLJUČAK

Pristup pacijentu kod kojeg postoji istorija zloupotrebe opijata predstavlja za kliničara poseban izazov, ali i segment svakodnevne prakse tako da smatramo da ova grupa pacijenata zaslužuje posebnu pažnju. Svetski podaci govore da se kod ljudi koji zloupotrebljavaju narkotike komorbiditet u vidu infekcija javlja u 11,8% slučajeva; hroničnih bolesti, izuzimajući HIV infekciju, u 31,2%, psihijatrijskih bolesti 33%, dok se klinička dijagnoza AIDS-a postavlja u 3,1% slučajeva (4).

Poseban problem predstavlja tretman ovih pacijenata u jedinicama intenzivne nege kada zbog težine i prirode osnovne bolesti u terapiju moraju biti uključeni medikamenti iz grupe opioidnih analgetika. Ovaj slučaj upozorava na realnu opasnost od razvoja apstinencijalne krize kao i uvid u mogućnost njenog prevazilaženja uz savestan i multidisciplinaran pristup.

LITERATURA

  1. David AF, O'Connor. Office-Based Treatment of Opioid Dependent Patients.N Engl Med 2002;347:817-23.
  2. Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications of drug addiction and the medical assessment of the intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern Med 1993;119:1017-28.
  3. Stein MD, O'Sullivan PS, Ellis P, Perrin H, Wartenberg A. Utilization of medical services by drug abusers in detoxification. J Subst Abuse. 1993;5:187-93.
  4. Laine C, Hauck w,Gourevitch M, Rothman J, Cohen A, Turner B. Regular Outpatient Medical and Drug Abuse Care and Subsequent Hospitalization of Persons Who use Illitic Drugs. JAMA 2001;285:2355-62.
  5. Biderman P, Hiatt JR. Management of soft-tissue infections of the upper extremity in parenteral drug abusers. Am J Surg. 1987;154:526-8.
  6. Graves MK, Soto L. Left-sided endocarditis in parenteral drug abusers: recent experience at a large community hospital. South Med J. 1992;85:378-80.
  7. Sapira JD, Cherubin CE. Drug Abuse: A Guide for the Clinician. Amsterdam: Excerpta Medica;1975.
  8. Selwyn PA, Alcabes P, Hartel D, Buono D, Shoenbaum EE, Klein RS, et al. Clinical manifestations and predictors of disease progression in drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1992;327:1697-703.
  9. Hopewell PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features, management, and control of tuberculosis. Clin Infect Dis. 1992;16:540-7.
  10. Miller A, Taub H, Spinak A, Pilipski M, Brown LK. Lung function in former intravenous drug abusers: the effect of ubiquitous cigarette smoking. Am J Med. 1991;90:678-84.
  11. Guida B, Torresin A, Piersantelli N. Hepatitis C in Italian drug addicts (Letter). Ann Intern Med. 1990;113:559-60.
  12. Cunningham EE, Brentjens JR, Zielezny MA, Andres GA, Venuto RC. Heroin nephropathy. A clinicopathologic and epidemiologic study. Am J Med. 1980;68:47-53.
  13. Blanck RR, Ream NW, Deleese JS. Infectious complications of illicit drug use. Int J Addict. 1984;19:221-32.
  14. Menchel S, Cohen D, Gross E, Frangione B, Gallo G. AA protein-related renal amyloidosis in drug addicts. Am J Pathol. 1983;112:195-9.
  15. Rybak MJ, Bailey EM, Lamp KC, Kaatz GW. Pharmacokinetics and bactericidal rates of daptomycin and vancomycin in intravenous drug abusers being treated for gram-positive endocarditis and bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:1109-14.
  16. Bisbe J, Miro JM, Latorre X, Moreno A, Mallolas J, Gatell JM, et al. Disseminated candidiasis in addicts who use brown heroin: report of 83 cases and review. Clin Infect Dis. 1992;15:910-23.
  17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and sepsis shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  18. Laffey JG, Kavanagh BP, Ney L, Kuebler WM, Oba Y, Salzman GA, Brower RG, Matthay MA, Wheeler A. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury. 2000;343:812-14.
 

Izdavač  Respirona:  Institut  za  plućne  bolesti,  Sremska  Kamenica