UVOD

Pneumonije se prema etiološkom uzročniku dele na bakterijske (tipične) i nebakterijske (atipične) pneumonije.(1,2,3,4,5) Bakterijske pneumonije, koje čine 60-80% svih pneumonija mogu biti uzrokovane gram pozitivnim i gram negativnim bakterijama dok su najčešći uzrokovači nebakterijksih pneumonija virusi, bakterijama slični organizmi, rikecije, gljive, aktinomicete, paraziti, kao i brojni fizički i hemijski agensi.(2) Nebakterijske (atipične) pneumonije, izazvane intracelularnim patogenima kao što su virusi, mikoplazme i hlamidije, se po simptomima, radiološkom nalazu kao i po terapijskom reagovanju razlikuju od bakterijskih pneumonija. Najčešće su postepenog početka, sa izrazitom malaksalošću, glavoboljom, mialgijom, uz suvi nadražajni kašalj. (1)

Virusne pneumonije, koje čine 12% svih pneumonija, nastaju kao komplikacija virusnih infekcija gornjih disajnih puteva i najčešće su uzrokovane sledećim virusima: Influenza A, Influenza B, Adenovirusi, Varicella, Morbilli, Respiratorno sincicijalni virus, Virus parainfluenzae, Citomegalovirus, neki tipovi Corona virusa, Coxacki virus kao i neki tipovi Rhynovirusa.(1, 2, 5, ) Ove pneumonije imaju svoje specifičnosti kao što su blaži klinički tok sa najčešće suvim kašaljem, relativno oskudan fizikalni nalaz, lako ubrzana sedimentacija eritrocita, neznatna leukocitoza sa prevagom limfocita i monocita u leukocitarnoj formuli. Zapaljenski proces lokalizovan je u intersticijumu pluća, a bakteriološki pregledi sputuma su negativni (ukoliko nije došlo do udružene bakterijske infekcije) dok su serološki testovi pozitivni.(1) Radiološki nalaz je relativno karakterističan ali i raznovrstan no najčešće predstavljen mrljastim, nodularnim, difuznim, ili konfluiranim, segmentnim, polisegmentnim ili nejasno ograničenim zasenčenjima jednog ili oba plućna krila.(1)

Virusne pneumonije se mogu javiti kao komplikacija varičele i morbila kao i drugih virusnih oboljenja kada su oboleli u stanju imunodeficijencije (zbog pridružene bolesti ili primene citostatika, imunosupresiva, kortikostreoida). Ove pneumonije se zbog smanjene odbrambene sposobnosti ponekad komplikuju bakterijskom infekcijom a to su najčešće pneumokoki, stafilokoki i hemofilus influence.

Varičela, ovčije boginje, je akutna infektivna, visoko kontagiozna bolest, virusne etiologije (uzočnik varičele je virus varicela-zoster, koji spada u grupu herpesviride) koja po svojim kliničkim osobinama spada u grupu osipnih bolesti.(6,7)

Epidemiologa - Varičela se prenosi kapljičnim putem a rezervoar virusa u prirodi je čovek dok je izvor infekcije nazofaringealni sekret obolele osobe na kraju inkubacije i za vreme akutne faze bolesti. To je bolest dečijeg, predškolskog i školskog doba ali mogu obolelti i odrasle osobe.(6)

Patogeneza - Inhalacijom virus varičele ulazi u organizam, zadržava se na sluzokoži gornjih disajnih puteva, prelazi u regionalne limfne žlezde, gde se zadržava i razmnožava, a potom limfotokom prelazi u krvotok - primarna viremija. Krvotokom dospeva do svih organa i tkiva a zatim odlazi u organe (RES-a) gde se zadržava i razmnožava a limfotokom ponovo prodire u krvotok, te nastaje druga viremija, koja je masivnija i duže traje .Virus deluje na organe za koje ima afinitet i ispoljavaju se prvi znaci bolesti.(6)

Klinička slika - Nakon inkubacije od tri nedelje razvijaju se tri klinička stadijuma bolesti :

1. Kataralni stadijum traje 1-2 dana sa lako povišenom temperaturom, blagom kijavicom i kašljem uz opštu malaksalost, bolove u mišićima, glavobolju, a sa diskretnim kataralnim znacima gornjih disajnih puteva ( laka hiperemija ždrela i blag konjuktivitis).
2. Osipni stadijum se razvija potepeno sa porastom temperature i pojačanjem kataralnih znakova gornjih disajnih puteva uz pojavu ospe ( makula, papula, vezikula, krusta) po koži tela . Karakteristike ospe su da se javlja na raznim delovima tela istovremeno, da izbija u naletima od 10-30 sati, da ima karakter polimorfne ospe, da je koža između nje nepromenjena, da je ospa centripetalnog rasporeda i da je praćena svrabom . U isto vreme pored promena na koži (egzantem) javljaju se i promene na sluzokožama (enantem).
3. Stadijum rekonvalescencije koji traje 6-8 dana, karakteriše se padom temperature uz nestanak ranijih simptoma i regresiju ospe.(6,7)

Klinički oblici - Razlikuju se lake i teške (varicella bullosa, pemphigoides, varicella pustulosa, varicella gangrenosa, varicella haemorrhagica) forme bolesti. Teški oblici bolesti nastaju i kod osoba sa rizikom, kao što su odojčad, zatim odrasle osobe (koji su tada visoko febrilni, sa izraženim kataralnim znacima, lošim opštim stanjem, masivnom ospom, tahidispnejom, cijanozom i vrlo neizvesnim ishodom bolesti), kao i osobe pod terapijom kortikosteroida i imunosupresiva (obično imaju hemoragičan oblik varičele sa hemoragičnom dijatezom).(6)

Komplikacije prema etiologiji mogu biti virusne i bakterijske.

Komplikacije izazvane virusom varicele su:

• Varicelozna pneumonija, pneumonija intersticijalnog tipa, nastala usled direktnog dejstva virusa, obično se javlja u početku osipnog staijuma, 1 do 5 dana od početka osipa, pojavom, kašlja, tahidispneje, cijanoze, sa teškim opštim stanjem i ne tako retkim i smrtnim ishodom.
• Varicelozni laringitis, keratitis, encefalitis, enantem urinarnog trakta, akutna cerebralna ataksija, cerebelitis, varicelozni myelitis, kao i visceralna diseminacija.

Bakterijske komplikacije: Infekcije kože (impetigo, furunkuli, apscesi, flegmone), zatim bakterijske infekcije respiratornog trakta (purulentni sinusitis, supurativni otitis, bakterijske bronhopneumonije) kao i bakterijske infekcije urinarnog trakta.(6, 7,)

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, epidemioloških podataka kao i kliničke slike.

Terapija varičele obuhvata higijensko dijetetske mere kao i medikamentoznu terapiju kod težih oblika bolesti (rehidratacija, analgetici, antipiretici, Aciklovir, antibiotici kod bakterijskih komplikacija i eventualno intenzivna respiratorna i oksigenoterapija).

Aciklovir se kod varičele ne primenjuje rutinski već se aplikuje kod:

1. Rizičnih grupa pacijenata (kod odraslih gde se očekuje teži tok i komplikacije kao i kod prisutnih komplikacija varičele kod odraslih kao što su pneumonija, encefalitis, visceralna diseminacija)
2. Nekomplikovanih ili komplikovanih varičela kod imunodeficijentne dece ili odraslih.

Aciklovir, kao antivirusno sredstvo, deluje na Herpes viruse, ali među njima postoje značajne razlike u osetljivosti na lek, te su tako za varičela zoster virus (VZV) potrebne nešto veće koncentracije. Aciklovir sprečava diseminaciju virusa, inhibira replikaciju virusa blokadom sinteze virusne dezoksiribonukleinske kiseline ( DNK ) i na taj način skraćuje vreme trajanja bolesti, sprečava pojavu novih lezija, smanjuje subjektivne tegobe pacijenta i smanjuje mogućnost nastanka visceralne diseminacije, kao najteže komplikacije varičele . Povoljan efekat se postiže kada se lek primeni što ranije, najkasnije trećeg do četvrtog dana od početka bolesti, a terapija je manje efikasna kada se sa njom počne kasno ili kada komplikacije već postoje . Najbolji efekat leka postiže se intravenoznom primenom u dozi 10mg / kg TT / 8 h, 7 do 10 dana. S obzirom na primenu Aciklovira u terapiji herpes virusnih infekcija, može se reći da zauzima značajno mesto u savremenoj antivirusnoj terapiji.(6,8)

CILJ RADA:

Cilj rada je da se prikaže slučaj dvadeset godina stare pacijentkinje sa uspešnim i povoljnim ishodom obostrane, masivne varicelozne pneumonije.

PRIKAZ SLUČAJA:

Akutni početak tegoba, dvadeset godina stare pacijentkinje, sa povišenom telesnom temperaturom (do 40 C stepeni), glavoboljom, gušoboljom, uz malaksalost, suvi kašalj i variceloznu ospu po koži, najpre glave a potom trupa i ekstremiteta. Anamnestički se saznaje da je u bližoj okolini bilo više slučajeva oboleleih od varičele.

Povodom navedenih tegoba, hospitalizovana je na Infektivnom odeljenju regionalne bolnice gde je pri prijemu svestna, orjentisana, pokretna, eupnoična u miru, febrilna, sa variceloznom ospom po koži, uz lako hiperemično ždrelo i obostrano oslabljen disajni šum nad plućima.

Na radiogramu grudnog koša uočavaju se obostrano difuzna, mrljasta, konfluirana zasenčenja, koja zahvataju oba plućna krila izuzev plućnih vrhova. (Slika 1 - Radiogram grudnog koša - 15. 11. 1999.)

Sedimentacija eritrocita je lako ubrzana (15 /45) a standardne laboratorijske analize (hepatogram, elektroliti, proteinogram) kao i kompletna krvna slika su uredni, dok je u urinu prisutno nešto bakterija.

Bakteriološkim pregledom sputuma, brisa grla i nosa, urina kao i hemokulturom nije iskultivisana patološka flora. Pregledi sputuma na bacil tuberkuloze (direktna baciloskopija kao i kulture ) su negativni.

Ultrazvuk gornjeg abdomena ukazuje na splenomegaliju (slezina veličine 14,7 x 7 cm, uredne ehostrukture).

Odmah je primenjena rehidraciona terapija uz antipiretike, simptomatike, vitamine B i C, antibiotike, Aciklovir (od trećeg dana hospitalizacije) kao i higijensko dijetetski režim.

Opšte kliničko stanje pacijentkinje se lako poboljšava, ali s obzirom na radiološki prisutna obostrana, difuzna zasenčenja kao i perzistiranje febrilnosti, pacijentkinja se peti dan hospitalizacije premešta u regionalnu specijalizovanu plućnu bolnici, gde provodi dve nedelje.

Pri prijemu u plućnu bolnicu bolesnica je subfebrilna (37,5C stepeni), slaba, malaksala sa nadražajnim kašljem, bolovima u grudima obostrano ali više levo, uz otežano disanje i gušenje pri najmanjem fizičkom naporu i slab apetit.

Objektivno, pacijentkinja je subfebrilna, bleda, hipodinamična, dispnoična, tahikardna, normotenzivna, dehidrirana, sa varceloznom ospom po koži i palpabilnom slezinom. Auskultatorni nalaz nad plućima ukazuje na obostrano lako oslabljen disajni šum uz prisutne kasnoinspirijuemske pukote obostrano bazalno.

Na radiogramu grudnog koša i dalje se prati obostrana, difuzna, mrljasta mrežasta, konfluirana zasenčenja, koja štede plućne vrhove. (Slika 2 - Radiogram grudnog koša od 19.ll.1999.-nalaz bez promena u odnosu na 15. ll. 1999.)

Bronhoskopski nalaz je uredan kao i patohistološki nalazi materijala dobijenih pri bronhoskopiji. U bronhoalveolarnom lavatu (BAL) iz srednjeg režnja utvrđeno je 56% makrofaga, 44% limfocita.

Pregled plućne funkcije pokazuje restriktivni poremećaj ventilacije a gasna analiza parcijalnu respiratornu insuficijenciju.

Sedimetacija eritrocita je ubrzana (25/50), transaminaze ( aspartataminotrasferaza AST i alaninaminotrasferaza - ALT) su lako povišene dok je ostali biohumoralni status kao i kompletna krvna slika u granicama referentnih vrednosti.

Bakteriološkim pregledom sputuma nije izolovana patološka flora a iz sputuma nisu izolovani ni acidorezistentni bacili tuberkuloze. Elektrokardiogram je uredan. Tuberkulinska proba negativna.

Primenjena je rehidraciona terapija uz antibiotike, Aciklovir, kortikosteroide (Pronison 30mg na dan u trajanju od dve nedelje do otpusta) bronhodilatatore i simptomatike. (Slika 3 - Radiogram grudnog koša od 23.11.1999. - uočava se postepeno poboljšanje nalaza)

Navedena terapija dovodi do poboljšanja opšteg stanja, afebrilnosti, postepenog isčezavanja kožne ospe a kontrolni radiogram grudnog koša ukazuje na skoro potpunu regresiju obostranih mrljastih zasenčenja, te se pacijentkinja sa preporučenom terapijom (Pronison 15mg na dan još 2 nedelje) u vrlo dobrom opštem stanju otpušta. (Slika 4 - radiogram grudnog koša 3. 12. 1999. - potpuna regresija)

Na kontroli nakon mesec dana pacijentkinja je asimptomatična, dobrog opšteg stanja sa potpuno urednim radiološkim pregledom grudnog koša.

DISKUSIJA:

Varicelozna pneumonija je teška i ozbiljna komplikacija varičele u odraslih i glavni uzrok smrtnosti zbog varičele u tom dobu.(9) Iako se manje od 2% varičeloznih infekcija javlja u odraslih, po literaturnim podacima mortalitet variceloznih pneumonitisa u odraslih prethodno zdravih iznosi 10-30% a kod trudnica čak 41%.(9) Varicelozna pneumonija je težeg toka i neizvesnog i lošeg ishoda najčešće kod imunodeficijentnih osoba, pa i trudnica (10). Tako na primer De la Cruz Moron I. (11) u retrospektivnoj analizi 13 slučajeva varicelozne pneumonije, navodi 2 pacijenta sa HIV infekcijom, jednog sa lupusom i jednu trudnici, pri čemu je pacijent sa HIV infekcijom preminuo a stanje trudnice zahtevalo intenzivniji respiratorni tretman. Isto tako autori iz Barcelone (12) iznose seriju od 25 slučajeva varicelozne pneumonije, među kojima takođe ima imunodeficijentnih pacijenata (HIV pozitivnih, hepatitsa) kojima je bila neophodna intenzivna terapija i mehanička ventilacija.

Jovanović J. (8) u svojoj seriji obolelih od varičele utvrđuje 48% komplikacija, pri čemu je 73% svih komplikacija prisutno u starosnoij dobi od 14 do 30 godina, a takođe uočava da su varicelozne pneumonije najčešće virusne komplikacije rizičnih bolesnika.

U pogledu kliničke slike, sve serije koje analiziraju pacijente sa variceloznom pneumonijom ističu da se simptomi pneumonija javljaju od I do IV (pa i do VI) dana nakon pojave ospe (9,10), a da su glavni simptomi i znaci zahvaćenosti plućnog parenhima povišena temperatura, kašalj, ote žano, ubrzano disanje i hipoksemija.(9,11,12). Pugh R. (13) u svojoj seriji multivarijantnom analizom pokazuje da su kašalj, obilan osip, temperatura duže od nedelju dana, kao i starost iznad 34 godine značajni i sifnifikatni prediktori mortaliteta kod ovih pneumonija.

Mnogi autori ističu da je pušenje bitan riziko faktor u razvijanju variceloznog pneumonitisa, jer oštećujući plućne makrofage omogućava delovanje samog virusa (9,14). Analizirajući pacijente sa variceloznim pneumonitisom mnogi uočavaju znatan procent pušača medju njima - 77% (11), - 80% (9), - 92% (12) pušača, Jovanović J. (8) u svojoj seriji obolelih od varičele pored starosti, zapaža i druge nespecifične riziko faktore, kao što su graviditet, hipohromna anemija, recidivantne uronoifekcije, opstruktivni bronhitis, stanje posle toksičnog hepatitisa, nodozni poliartritis.

Dijagnoza varicelozne pneumonije postavlja se pre svega radiološkim nalazom, koji može biti vrlo šarolik i manifestovati se malim lokalizovanim nodularnim senkama ili pak ekstenzivnim bilateralnim infiltracijama sa ponekad malim jednostranim ili obostranim izlivima, kao i retkom hilarnom adenopatijom. Međutim, radiološki je teško razlikovati sekundarnu bakterijsku pneumoniju, koja se radiološki prikazuje zasenčenjem segmentalnog ili lobarnog tipa od pneumonije uzrokovane virusom varičele, koja se prezentuje nodularnim i trakastim zasenčenjima. U literaturi se najčešće opisuju bilateralna, nodularna, multipla kao i retikulonodularna difuzno raspoređena zasenčenja (9,11,12,15,16,17). Sigurno da visoko rezolutna kompjuterizovana tomografija ima značaja u preciznijom morfološkoj deskripciji difuznih promena kod variceloznog pneumonita (18)

Bronhološkim pregledom, autori iz Japana (15) uočavaju i opisuju male, izdignute lezije bronhijalne sluznice u vidu beličastih plakova, dok se plućnim biopsijama utvrđuju promene intersticijuma sa obilnim limfocitnim infiltratima (17). U literaturnim podacima naglašava se značaj bronhoalveolarne lavaže, sa povećanjem ukupnog broja ćelija i limfocita (17), a takođe se ističe značaj detektovanja DNA virusa polimeraznim rakcijama u lavatu.(8, 19)

Jovanović J. (8) u svojoj seriji obolelih od varičele, rizičnim grupama primenjuje aciklovir, 72 do 96 sati nakon početka prvih simptoma bolesti i utvrđuje statistički značajno kraće trajanje febrilnosti i evoluciju ospe u grupi pacijenata lečenih aciklovirom u odnosu na grupu pacijenata lečenih simptomatskom terapijom. Tokom primene aciklovira nisu zapažene nuspojave, koje bi zahtevale prekid terapije, a takođe nije uočena ni visceralna diseminacija varicelozne infekcije ni u jednom slučaju.

El Daher N. (9) analizirajući efekat primene aciklovira kod 15 pacijenat sa variceloznom pneumonijom (intravenski, u dozi 10mg/kg TT/8 sati) utvrđuje značajno kliničko poboljšanje kod 14 pacijenata dok je jedan pacijent umro zbog bakterijks superinfekcije. U istoj dozi i na isti način aciklovir primenjuju i drugi autori (11,14,17,20,21) iznoseći svoje rezultate o pozitivnoj ulozi ovog antivirusnog sredstva.

Lau L. (22) opisujući slučaj teške varicelozne pneumonije, sa trombocitopenijom i hepatitisom ističu primenu kombinovane terapije sa aciklovirom, uz antibiotike, kortikosteroide i oksigenoterapiju a Mer M. (23) takođe ističe kombinaciju antivirusne terapije sa kortikosteroidima.

ZAKLJUČAK

Varicelozna pneumonija je teška komplikacija varičele u odraslih, sa ne tako retkim smrtnim ishodom, te zahteva adekvatan terapijski i higijensko-dijetetski tretman, uz sigurno značajnu ulogu aciklovira, savremenog antivirusnog sredstva.