početna strana novi broj prethodni brojevi uredništvo uputstvo autorima
Pneumon 41, 2004  >>  Opšti pregled

Akutna zapaljenja donjih disajnih puteva

ACUTE INFLAMATION OF LOWER AIRWAYS

Predrag Rebić
Institut za plućne bolesti KC Beograd

SAŽETAK

Akutni bronhitis je klinička dijagnoza koja se postavlja osobama s akutnom respiratornom infekcijom u kojoj dominira kašalj sa ili bez iskašljavanja. Kod ovih bolesnika uvek treba imati u vidu da se možda radi o akutizaciji do tada neprepoznatog hroničnog oboljenja disajnih puteva, kao što su to astma i hronični bronhitis. Najčešče ga prouzrokuju virusi, posebno virus influence. Od bakterija samo je za bordatelu pertusisa, mikoplazmu pneumonije i h lamidiju pneumonije dokazano da izazivaju izolovano zapaljenje disajnih puteva bez prethodnih bolesti pluća. Imajući ovo u vidu, jasno je da se ne preporučuje rutinska primena antibiotika u hroničnom bronhitisu. Ipak, u svakodnevnoj praksi se antibiotici prečesto prepisuju, što vodi povećanju rezistencije na lekove, neželjenim efektima i nepotrebnim troškovima lečenja. U retkim slučajevima, kada se sumnja na bakterijski bronhitis, prednost u terapiji imaju nove generacije makrolida. Takođe, malo je dokaza da rutinska primena ß2-agonista pomaže. Ekspektoransi i antitusici ne utiču na tok bolesti, ali mogu da olakšaju stanje bolesnika. Kako je očekivanje bolesnika da dobiju antibiotik i druge lekove glavni razlog za njihovo prepisivanje, razuveravanje i edukacija bolesnika su veoma važni.

Ključne reči: Akutni bronhitis, makrolidi, edukacija bolesnika

SUMMARY

Acute bronchitis is a clinical diagnosis, usually referring to an acute respiratory tract infection in which cough, with or without phlegm, is a predominant feature. In this cases, possible acute exacerbation of previously unrecognized chronic airway diseases, like asthma or chronic bronchitis, are to be considered. Viruses, particularly influenza, appear to cause the majority of cases of uncomplicated acute bronchitis. To date, only Bordatella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydia pneumoniae have been established as nonviral causes of uncomplicated acute bronchitis in adults. It is clear that routine antibiotic treatment of uncomplicated acute bronchitis is not recommended. However, the overuse of antibiotics, causing increasing prevalence of drug resistance, adverse effects, and cost, is very common in everyday practice. In rare cases, when a bacterial acute bronchitis is suspected, the new generation macrolides are the preferred treatment. In addition, there is little evidence that the routine use of ß 2 -agonists is helpful. Expectorans and antitussics are not influencing the course of the disease but can ameliorate symptoms. Since the major reason for the use of antibiotics and other medication in acute bronchitis are expectations of patients, reassurance and education of patients are very important.

Key words: acute bronchitis, macrolides, education

Prof. dr Predrag Rebić, Institut za plućne bolesti KC Beograd

Uvod

Pod terminom akutna zapaljenja donjih disajnih puteva uglavnom se podrazumeva akutni bronhitis, mada se ponegde i akutni traheitis pripaja ovom terminu, dok se bronhiolitis izdvaja kao poseban entitet koji je obično vezan za dečiji uzrast.

Počektom 19. veka akutni bronhitis je opisan kao zapaljenje mukozne membrane bronha. Danas je taj opis dopunjen. Infektivni ili neinfektivni izazivač (trigger) vodi oštećenju bronhnog epitela koju potom sledi inflamacijski odgovor s ispoljenom hiperodzivnošću disajnih puteva i hiperprodukcijom mukusa. Mnogo je uzročnika koji dovode do akutnog bronhitisa kod inače zdravih ljudi (Tabela 1). U do 95% slučajeva je virusne etiologije (1).

Virusi Influenza, respiratorni sincisijski virus adeno, corona, coxsackie , entero, parainfluenza , rhinovirusi, metapneumovirus
Bakterije Bordatella pertussis , Bordatella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Atipične bakterije Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species.
Gljivice Candida albicans, Candida tropicalis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans
Neinfektini astma , aerozagađivač i , amonium , cannabis, duvan , metali , drugi
Tabela 1. Prouzrokovači akutnog bronhitisa

Životno doba i doba godine mogu da pomognu u orijentisanju koji je najverovatniji virus prouzrokovao bronhitis.

Kod dece do godinu dana starosti najčešči su RSV, parainfluenca i korona virusi, potom kod dece uzrasta do deset godina parainfluenza, enterovirusi, RSV i rinovirusi, a kod odraslih virusi influence, RSV i adenovirusi.

S jeseni je više parainfuence, enterovirusa i rinovirusa, dok su zimi i u proleće češći influenca, RSV i koronavirusi. Prošle godine otkriveni metapneumovirus izaziva wheezing kod dece od januara do aprila (2).

Među bakterijskim uzročnicima samo je za bordatelu pertusisa, mikoplazmu i hlamidiju dokazano da izazivaju izolovano zapaljenje disajnih puteva odraslih (3). Zajedno se nalaze u oko 5 do 10% obolelih. Za pneumokok, hemofilus i morakselu nije dokazano da prouzrokuju akutni bronhitis bez pneumoničnih ognjišta, mada prve dve bakterije mogu da prouzrokuju, inače retke, superinfekcije u akutnom bronhitisu (4).

DIJAGNOSTIKA AKUTNOG BRONHITISA

Akutni bronhitis je jedna od najčešćih dijagnoza u ambulanti opšte prakse. Godine 1998. napisana je kod 2,5 miliona Amerikanaca (5). U Engleskoj i Velsu se pod ovom dijagnozom godišnje leči oko 3 miliona bolesnika (6), odnosno incidencija mu je oko 70 na 1000 stanovnika (7).

I pored ovako učestalog pisanja ove dijagnoze, nejasna je definicija hroničnog bronhitisa i samim tim se uvek može postaviti pitanje da li je dijagnoza tačna, delimično tačna ili netačna. Ne postoje standardizovani dijagnostički znaci i senzitivni ili specifični laboratorijski nalazi koji bi sa sigurnoš ć u diferencirali ovu dijagnozu. Obično se dijagnoza akutnog bronhitisa piše kod bolesnika za koje nema podataka o postojanju hroničnog oboljena disajnih puteva, koji kašlju sa ili bez iskašljavanja, nad čijim plućima se čuje zviždanje i inspirijumsko-ekspirijumski pukoti. Pokazano je da se febrilnim osobama koje kašlju obično daje dijagnoza zapaljenja gornjih disajnih puteva. Kada bolesnici i iskašljavaju, uz pozitivan auskultacijski nalaz, mlađim bolesnicima se češće piše akutni bronhitis (u 67%), a starijim zapaljenje donjih delova respiracijskog sistema (pneumonije) 72%) (8). Ima i mišljenja da ne bi ni trebalo odvajati akutni bronhitis od sinusitisa i akutnih infekcija gornjih disajnih puteva s kojima čine zajedinički klinički entitet s različitim ispoljavanjem povezanim s različitim anatomskim lokacijama, a ne različitim stanjima (9).

Kašalj je najčešći simptom akutnog bronhitisa. Kod 85 bolesnika počinje dva dana po inficiranju. Uglavnom traje do 2 nedelje, ali jedna četvrtina bolesnika kašlje i duže od 2 nedelje. Pojedince kašalj "maltretira" i do 6, pa i do 8 nedelja. U studiji na 1300 bolesnika nađeno je da je u 60% osoba produženo kašljanje bilo posledica rinosinusitisa, a kod 8% posleinfekcijsko kašljanje (10). Adeno i respiratorni sincicijski virus češće daju protrahovani bronhitis (11). Kašalj koji traje duže od tri nedelje naziva se hroničnim i uvek zahteva pažljivo dijagnostikovanje, počevši od neophodne rendgenografije grudnog koša do invazivnih dijagnostičkih metoda.

Vrlo brzo ili posle neokoliko dana počinje produkcija sekreta, prvo seroznog, a potom purulentnog, ponekad s tragovima krvi. Iskašljavanje žutog ili zelenkastog sputuma, posebno ako duže traje navodi na pomisao da je došlo do bakterijske infekcije, ali to najčešće nije tako. Leukocitne peroksidaze menjaju boju sputuma tako da boja sama po sebi nije indikator bakterijske infekcije (12). Ispljuvak mlečastog izgleda odgovara infekciji kandidom.

Dodatni simptomi su obično samo kratkotrajno lako povišena temperatura, dispneja, promuklost, osećaj struganja u grudima i malaksalost. Ispoljenost ovih pokazatelja varira od bolesnika do bolesnika, a može da ih i nema.

Promuklost označava da je zahvaćen i larinks, a pečenje iza grudne kosti odgovara traheitisu.

Bolesnici mogu da se žale na otežano disanje i da osećaju struganje u grudima.

Ovakva simptomatologija može da odgovara i drugim zapaljenjima donjih delova disajnog sistema. Obično su bezuspešni pokušaji da se u vanbolničkim uslovima razvrstaju akutna zapaljenja na akutni bronhitis, akutnu egzacerbaciju hroničnog bronhitisa, pneumoniju i opštu virusnu infekciju (13). Zbog toga se pregled bolesnika fokusira na procenu težine bolesti i donošenje odluke da li je potrebno klinički pregled dopuniti detaljnijim dijagnostičkim postupcima, odnosno da li je bolesnika potrebno uputiti u bolnicu radi daljeg zbrinjavanja.

Prvenstveno se prati febrilnost i tahipneja. Produžena ili visoka temperatura ukazuje na pneumoniju ili grip. Brzo disajnje može da se nađe i u nekomplikovanom akutnom bronhitisu, ali je češće znak da se radi o akutizaciji hroničnog bronhitisa ili da je došlo do pneumonije.

Pri auskultaciji u plućima se traga za produženim ekspirijumom, zviždanjem i pukotima. Produžen ekspirijum odgovora bronhoopstrukciji, dok zviždanje može da se čuje i kada nema bronhoopstrukcije. Do sviranja dovodi vibriranje edematozne mukoze i nakupljanje sekreta, koje može da porouzrokuje i inspirijumsko-eksprijumske pukote. Spirometrija se rutinski ne koristi , ali kod bolesnika kod kojih se č uje sviranje nad grudima jedino merenje mo ž e da potvrdi ili isključi bronhoopstrukciju. Dovoljno je uraditi forsirani ekspirijum. Ovaj manevar obično mogu da izvedu i bolesnici s relativno jakim nadražajnim kašljem. Ako se registruje bronhoopstrukcija korisno je ponoviti merenje pod bronhodilatatorom. Kod akutnog bronhitisa ne očekuje se poboljšanje nalaza. Treba imati u vidu da se i u akutizaciji astme u toku virusnih infekcija često nalazi negativan bronhodilatacijski test.

Pulsna oksimetrija doprinosi proceni težine bolesti a smanjene vrednosti saturacije hemoglobina u svakom slučaju zahtevaju ozbiljan pristup bolesniku.

Rendgenski snimak u početku bolesti rezervisan je za bolesnike kod kojih se posumnja na pneumoniju ili popuštanje srca ili se radi o bolesnicima kod kojih se bitno povećava rizik ako se kasni s dijagnostikom kao što je to kod starih osoba, u HOBP-u, kod bolesnika koji su skoro preležali pneumoniju, kod pacijenata koji imaju malignu bolest ili se radi o bolesnicima sa smanjenim imunitetom.

Standardni laboratorijski pregledi krvi mogu da pokažu znake zapaljenja. Savetuje se određivanje C-reaktivnog proteina kao markera koji treba da odvoji zahvaćenost plućnog parenhima od nekomplikovanog akutnog bronhitisa (14), mada je specifičnost ove metode relativno mala i može se koristiti samo uz praćenje kliničke slike (15).

Identifikacija uzročnika kod dve trećina ispitanika ostaje bez odgovora, čak i posle detaljnih bakterioloških i virusoloških ispitivanja tako da se ne preporučuje u rutinskoj dijagnostici. Imajući u vidu uzročnike akutnog bronhitisa (virusi, bordatela, mikoplazma i hlamidija), jasno je da je praktično besmislen pregled sputuma u prvim nedeljama bolesti.

Pošto dijagnoza akutnog bronhitisa pre svega počiva na kašlju, neophodno je sa sigurnošću isključiti druge razloge za kašljanje, pre svega pneumoniju, malignitet, astmu, sinusitis, gastroezofagusni refluks, aspiraciju stranog tela i sl.

KOMPLIKACIJE AKUTNOG BRONHITISA

Pneumonija, kod manje od 5% obolelih, i prolazna preoseljivost disajnih puteva su najčešće komplikacije akutnog bronhitisa. Interesantnije je da se uvek može postaviti pitanje da li je akutni bronhitis inače zdravih osoba samo izolovana epizoda bolesti ili ukazuje na još neispoljene hronične bolesti: produženu preodzivnost disajnih puteva, astmu ili hronični bronhitis. Ispitivanje 95 bolesnika na Islandu (16) pokazalo je da je 25% odraslih ispitanika tri godine po epizodi akutnog bronhitisa, tada smatranih za zdrave osobe, ispunjavalo kriterijume za postavljanje dijagnoze astme, a 21% za hronični bronhitis. Samo 12% astmatičara je imalo pozitivan prick test na bar jedan alergen, a među ispitanicima je bilo 33% aktuelnih i 30% bivših pušača. Može se razmišljati da je akutni bronhitis bio incijator razvoja hronične bolesti ili da se bronhitis jednostavno lakše razvija u hroničnim stanjima, makar ona bila i supklinička. Rakov i saradnici su pokazali da po kliničkom smirivanju još dosta vremena ostaje smanjena efikasnost imunološkog sistema što bi moglo da otvori put novim noksama (17). Sigurno je da je i epizoda akutnog bronhitisa jednostavano dovela nedijagnostikovanog astmatičara kod lekara. U holandskoj studiji među 80 bolesnika sa znacima akutnog bronhitisa 36,9% je imalo da tada neprepoznatu astmu (18). Bolje je dokazana povezanost težih infekcija virusima i hronične infekcije bakterijama, pre svega hlamidijom, kod dece i kasnijeg razvoja astme. Ispitivanjem 18.530 osoba u Norveškoj pokazano je da deca koja više borave u kolektivu ređe dobijaju alergijski rinitis, ali češće dobijaju astmu (19). S obzirom da to nije bilo povezano s promenom IgE, zaključeno je da se radi o posledicama veće izloženosti virusima. Valja napomenuti da ima mišljenja da blage virusne infekcije gornjih disajnih puteva u dečjem uzrastu mogu da budu i zaštita od astme. U svakom slučaju bolesnike koji preleže akutni bronhitis valja pratiti bar još nekoliko meseci. Opasno je i odmah oglasiti da bolesnik ima astmu, pošto se prolazna bronhoopstrukcija i posebno preodzivnost disajnih puteva mogu da održavaju još neko vreme po prestanku kliničkih znakova bronhitisa.

TERAPIJA AKUTNOG BRONHITISA

Akutni bronhitis se najčešće nepotrebno leči antibioticima. Primera radi, u finskoj studiji 70% bolesnika dobijalo je antibitoke (20), u američkoj do 72% (21), a u francuskoj još više, čak 96.5% bolesnika (22). Ovakav pristup je ekonomski neisplativ, a vodi i riziku od neželjenih dejstava lekova i pospešivanju rezistencije klica, pre svih S. Pneumonie (23). Kod 80% obolelih kašalj se smiruje za 7 do 11 dana, a samo kod manje od 10% bolesnika će antibiotici ubrzati smirenje tegoba (24). Meta analiza je pokazala da su antibiotici, trimetoprim/sulfametazol, eritromycin i doksiciklin, u proseku smanjili trajanje tegoba samo za oko pola dana, a odsustvovanja s posla za 8 sati (25). Kod bolesnika lečenih antibioticima znatno su čeće ispoljeni muka, povraćanje, glavobolja, ospe po koži i vaginitis (26). Englezi su našli da se godišnje uzaludno ordinira 750.000 kura antibiotika (27). Američko ispitivanje je pokazalo da bolesnici obično od lekara dobijaju po dva recepta i izostaju s posla 2 do 3 dana (28), što je za njih mnogo, jer se na primer zbog pneumonije obično izostaje nedelju dana. Lekari najčešće navode medicinske razloge za prepisivanje antibiotika, auskultacijski nalaz, iskašljavanje gnojavog ispljuvka ili neku neuobičajenu pojavu, ali ih dosta priznaje da se lekovi prepisiju i iz nemedicinskih razloga (29). Pušenje je jedan od razloga da se češće prepišu antibiotici, i kod do 90% bolesnika. Međutim meta analiza objavljenih radova pokazala je da je korist od anitibiotika ista ili manja nego što je to u populaciji nepušača (30).

Kako se u osnovni akutnog bronhitisa obično nalazi virusna infekcija , za lečenje je najčešće dovoljno obaranje temperature, hidracija bolesnika i davanje vitamina. Kako bolesnici ne vole da se leče bez antibitoka, neophodno im je objasniti da antibiotici neće skratiti trajanje bolesti. Ako se edukaciji posveti dovoljna pažnja, bolesnici će biti isto zadovoljni tretmanom kao i da su dobili antibiotike (31). Pokazalo se da je vrlo korisno u edukaciji, pored razgovora, koristiti i pisani materijal (25). Edukacijom bolesnika Fagan (32 ) je postigao smanjenje primena antibiotika sa 87% na 71% uz nesmanjeno zadovoljstvo bolesnika lečenjem.

Desetak posto bolesnika može da ima koristi od antibiotske terapije, inicijalno ili odloženo ordinirane. Ne postoje precizni kriterijumi za odabir bolesnika kojima odmah treba ordinirati antibiotike i tek dalje studije će razrešiti taj problem (33). Ako je bronhitis praćen poremećajem opšteg stanja ili iskašljavanjem purulentnog sputuma (uz sav oprez šta to znači) obično se savetuje da se ordinira betalaktamski antibiotik s inhibitorom betalaktamaze, noviji makrolid, fluorokinonolom druge generacije, ili doxycillin. Imajući u vidu potencijalne bakterijske uzorčnike akutnog bronhitisa bez pneumonije, prvenstveno u obzir dolaze makrolidi (34) (azithromycin, clarithormycin) ili njihovi noviji "rođaci" ketolidi (telithromycin), koji još efikasnije deluju protiv mikoplazme i klamidije. Kod odraslih se može dati i doxycyclin. Ako je u pitanju grip čiji simptomi ne traju duže od 48 sati u obzir dolazi Amantadine (100 mg na 12 sati, pet dana), za virus tipa A, a inhibitoiri neuroaminidaza i za tip A i za tip B. Obolelima, za koje se opravdano sumnja da su bili izloženi pertusisu, korisno je dati makrolid u početku, 7 - 10. dana bolesti, Valja napomenuti da se kod prethodno imunizovanih bolesnika ne vide klasični simptomi velikog kašlja.

Često se za akutni bronhitis prepisuju bronhodilatori, i to pre svega oralni ß2-agonisti. U Stocksovom i Fheyevom ispitivanju, objavljenom u julu ove godine, 47% lekara opšte prakse u Engleskoj prepisivalo je ß2-agoniste za akutni bronhitis (35). Meta analiza objavljenih radova (35) nije pokazala korist od sistematskog davanja ß2-agonista u akutnom bronhitisu dece i odraslih, inače zdravih osoba. Kada je dokazana bronhoopstrukcija mogu da umanje simptome, uključujući i kašalj, ali ovo mišljenje nije dovoljno dokazano i treba ga uvek sagledati u svetlu neželjenih pojava koje mogu da izazovu ß2-agonisti.

Mada ne utiču na dužinu bolesti, bolesnicima mogu da prijaju ekspektoransi i antitusici, kao i udisanje nekih isparljivih supstancija.

Studije su pokazale da N-acetilcistein, koji ispoljava i antioksidansna svojstva, ima prednost među ekspektoransima u olakšavanju iskašljavanja (37). Antitusici se daju kada kašalj izrazito remeti aktivnost bolesnika, kada mu ometa san ili kada ga iscrpljuje.

Koriste se i mnogi alternativni metodi za lečenje akutnog bronhitisa, ali većina tih metoda zahteva naučnu proveru. Na primer, Kinezi pokazuju uspešnost flastera s njihovim travama za lečenje akutnog bronhitisa, ali to je stvar daljih istraživanja (38).

LITERATURA

  1. Hueston WJ, Mainous AG 3rd. Acute bronchitis. Am Fam Physician 1998; 57: 1270-6, 1281-2.
  2. Jartti T et al. Newly identified virus associated with wheezing in infants. Lancet 2002;360:1393-4.
  3. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Bronchitis in Adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 518-20.
  4. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ  1998; 316: 906-10.
  5. Slusarcick AL, McCaig LF. National hospital ambulatory medical care survey: 1998 outpatient department summary. Hyattsville, Md.: U.S. Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, 2000; DDHS publication no. (PHS) 2000-1250/0-0520.
  6. Office of Population Censuses and Surveys. Morbidity statistics from general practice: fourth national study 1991-1992. London: HMSO, 1995 (series MB 5;3).
  7. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14.
  8. Stocks N, Fahey T. Labelling of acute respiratory illness: evidence of between-practitioner variation in the UK. Fam Pract 2002; 19: 375-7.
  9. Hueston WJ, Mainous AG 3rd, Dacus EN, Hopper JE. Does acute bronchitis really exist? A reconceptualization of acute viral respiratory infections. J Fam Pract 2000; 49: 401-6.
  10. Al-Mobeireek AF, Al-Sarhani A, Al-Amri S, Bamgboye E, Ahmed S. Chronic cough at a non-teaching hospital: are extrapulmonary causes overlooked? Respirology 2002; 7:141.
  11. Yakovleva N.Comparative analysis of virologic analyses in patients with acute, protracted and recurrent bronchitis. Eur Resp J 2002; 20 : Suppl 38, 157s.
  12. Chodosh S. Acute bacterial exacerbations in bronchitis and asthma. Am J Med 1987; 82:154-63.
  13. Huchon G, Woodhead M, Gialdroni-Grassi G, Léophonte P, Manresa F, Schaberg T, Torres A, Didier A, Dorca J, El Ebiary M, Roche N. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections Eur Respir J 1998; 11:986-91.
  14. Öertquist Å. Treatment of commuinty-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002 ; 20: Suppl 36, 40s-53s.
  15. Hansen JG, Vestbo J. [Diagnosis and treatment in general practice of lower respiratory tract infections in adults]. Ugeskr Laeger 2002; 164: 4052-5.
  16. Jónsson JS, Gíslason T, Gíslason D, Sigurdsson JA. Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ. 1998; 317 : 1433-40.
  17. Rakov AL, Panfilov DN, Gel'tser BI. Local cellular and humoral immunity in patients with acute bronchitis. Voen Med Zh 2001; 322: 44-9, 96.
  18. Thiadens HA, Postma DS, de Bock GH, Huysman DA, van Houwelingen HC. Asthma in adult patients presenting with symptoms of acute bronchitis in general practice. Scand J Prim Health Care 2000; 18: 188-92.
  19. Svanes C et al. Early exposure to other children lowers hay fever risk, ups asthma risk. Thorax 2002; 57: 945-50.
  20. Rautakorpi UM, Klaukka T, Honkanen P, Makela M, Nikkarinen T, Palva E, Roine R, Sarkkinen H, Huovinen P; MIKSTRA Collaborative Study Group. Antibiotic use by indication: a basis for active antibiotic policy in the community. Scand J Infect Dis 2001; 33: 920-6.
  21. Cantrell R, Young AF, Martin BC. Antibiotic prescribing in ambulatory care settings for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. Clin Ther 2002; 24: 170-82.
  22. Raherison C, Peray P, Poirier R, Romand P, Grignet JP, Arsac P, Taytard A, Daures JP.Management of lower respiratory tract infections by French general practitioners: the AIR II study. Analyse Infections Respiratoires. Eur Respir J 2002; 19: 314-9.
  23. File TM Jr, Hadley JA. Rational use of antibiotics to treat respiratory tract infections. Am J Manag Care 2002; 8: 713-27.
  24. Smucny, J, Fahey, T, Becker, L, Glazier, R, & McIsaac, W: Antibiotics for acute bronchitis. In: The Cochrane Library (Oxford: Update Software) 2002 .
  25. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999; 107: 62-7.
  26. Chandran R. Should we prescribe antibiotics for acute bronchitis? Am Fam Physician 2001; 64: 135-8.
  27. Macfarlane J, Holmes W, Gard Ph, Thornhill D, Macfarlane R, Hubbard R. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ. 2002; 324: 91.
  28. Knutson D, Braun C. Diagnosis and Management of Acute Bronchitis. Am Fam Physician 2002; 65:2039-44, 2046.
  29. Coenen S, Michiels B, Van Royen P,  Van der Auwera J-C, Denekens J. Antibiotics for coughing in general practice: a questionnaire study to quantify and condense the reasons for prescribing BMC Fam Pract. 2002; 3: 16.
  30. Linder JA, Sim I. Antibiotic treatment of acute bronchitis in smokers: a systematic review. J Gen Intern Med 2002; 17: 230-4.
  31. Gonzales R, Steiner JF, Maselli J, Lum A, Barrett PH Jr. Impact of reducing antibiotic prescribing for acute bronchitis on patient satisfaction. Eff Clin Pract 200; 4: 105-11.
  32. Fagan MS. Can use of antibiotics in acute bronchitis be reduced? Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121: 455-8.
  33. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for acute bronchitis. BMJ 2001; 322: 939-40.
  34. Retsema J, Fu W. Macrolides : strucure and microbial targets. Int J Antimicrom Agents 2001; 18: S11-S15.
  35. Stocks NP, Fahey T.The treatment of acute bronchitis by general practitioners in the UK. Results of a cross sectional postal survey. Aust Fam Physician 2002; 31: 676-9.
  36. Smucny JJ, Flynn CA, Becker LA, Glazier RH. Are b2-agonists Effective Treatment for Acute Bronchitis or Acute Cough in Patients Without Underlying Pulmonary Disease? A Systematic Review. J Fam Pract 2001; 50: 945-51.
  37. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties. Pol Merkuriusz Lek 2002;12: 248-52.
  38. Chen Z, Zhou W, Gao J, Sun J.Treatment of cough and dyspnea due to acute bronchitis by plaster for cough and dyspnea--a report of 735 cases. J Tradit Chin Med 2002; 22: 5-8.
 

Izdavač  Respirona:  Institut  za  plućne  bolesti,  Sremska  Kamenica